爆发性心肌炎的临床诊治进展
谢剑昶+来蕾+王宁夫
[关键词]爆发性心肌炎；诊断；治疗
中图分类号：R542.2+1文献标识码：A文章编号：1009_816X（2014）03_0240_03
doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.03.25病毒性心肌炎是心内科常见疾病，常见于青少年。在病毒性心肌炎基础上，出现阿斯综合征、持续性室性心动过速伴低血压、心包炎等一项或多项表现，可诊断爆发性心肌炎。爆发性心肌炎死亡率极高，其早期诊断和及时治疗是目前研究的热点，本文对爆发性心肌炎方面的进展研究介绍如下。
1心肌炎病原体及临床表现
既往认为病毒性心肌炎最常见病原体是柯萨奇病毒及腺病毒，但近10年，细小病毒B19（PVB19）、人类疱疹病毒6（HHV 6）的检出率大大提高，被认为是最常见病原体[1]。而PVB19是小儿爆发性心肌炎最主要病原体[2]。
大多数病毒性心肌炎患者没有或只有轻微症状。症状性病毒性心肌炎临床表现可从心功能正常到严重血流动力学障碍，甚至猝死。爆发性心肌炎多起病急骤，发展迅速，短时间内引起心肺功能衰竭。
2心肌炎诊断进展
2.1心肌损伤标志物：对诊断心肌炎有重要意义，肌酸激酶（CM）、肌酸激酶同工酶（CM_MB）、肌钙蛋白T、肌钙蛋白I的升高提示心肌坏死。肌钙蛋白I升高对心肌炎诊断特异性高，敏感性低。
2.2心电图：对心肌炎诊断敏感性低，主要表现为窦性心动过速及非特异ST_T改变。广泛导联ST段抬高或压低、T波倒置、R波递增不良、病理性Q波及房室传导阻滞，室内传导阻滞等提示预后不良[3]。
2.3超声心动图：多表现为弥漫性心肌运动减弱，可伴或不伴心包积液。爆发性心肌炎通常伴有严重心肌收缩功能障碍，室间隔肥厚，提示有组织水肿[4]。
2.4心血管磁共振显像（CMR）：可检测到心肌炎的特异性改变，如心肌细胞及组织间水肿，毛细血管渗出、充血，以及细胞坏死和心肌纤维化[5]，可作为心肌梗死和心肌炎鉴别的有效方式。Yilmaz A等认为CMR能对疑似心肌炎的患者做出早期诊断，并对预后、心肌恢复情况进行有效评估[6]。
2.5心内膜活检（EMB）：心内膜活检是诊断心肌炎的金标准。主要表现为炎症细胞的心肌间浸润伴有心肌坏死。在爆发性心肌炎中，心内膜活检可鉴别巨细胞心肌炎和嗜酸性粒细胞心肌炎，相比较淋巴细胞性心肌炎，前两者更适合免疫抑制疗法[7]。
3心肌炎的治疗进展
病毒性心肌炎治疗以休息、营养心肌为主要原则，多数有自愈倾向。爆发性心肌炎引起的多器官功能衰竭需及时予支持治疗，同时防治心律失常、电解质紊乱等并发症，预防心肌炎后遗症、扩张型心肌病的出现。
3.1抗心力衰竭药物治疗：对有左心心力衰竭或有症状的心力衰竭患者，应先遵循心力衰竭药物治疗原则。包括利尿剂、ACEI或ARB药物、β受体阻滞剂。在动物实验中，已证实上述药物使用可降低炎症反应，减少细胞坏死及纤维化，逆转心室重构[8]。
3.2免疫抑制治疗：免疫反应机制在病毒性心肌炎发生发展的病理过程中起重要作用，泼尼松、硫唑嘌呤、免疫球蛋白等在急性和亚急性心肌炎中有很多对照研究，但在爆发性心肌炎中比较缺乏。MTT和IMAC研究中，泼尼松联合硫唑嘌呤或环孢霉素并未改善病毒性心肌炎预后[9，10]。但TIMIC研究中，选择PCR证实没有病毒DNA存在且心力衰竭症状持续6个月以上的慢性淋巴细胞性心肌炎患者，分别予泼尼松、硫唑嘌呤及安慰剂治疗，结果显示实验组较对照组的左心功能有显著改善[11]。
Gullestad等研究表明，通过检测血炎症指标，提示静脉内应用免疫球蛋白可抑制病毒性心肌炎的炎症反应[12]。但另一项安慰剂对照的随机双盲研究中，静脉注射免疫球蛋白对病毒性心肌炎心功能有改善，但两者无显著差距[13]。
综上考虑，免疫抑制治疗在急性淋巴细胞性心肌炎的急性期没有推荐使用证据。但在机械辅助治疗基础上，病情仍持续进展，心功能不恢复，病毒已完全肃清的爆发性心肌炎患者，适当应用免疫抑制剂是可以考虑的，相关成功救治个案已有报道[14]。
3.3抗病毒治疗：病毒性心肌炎抗病毒治疗尚未成熟。在小鼠实验中证实，干扰素β/α2可以抑制柯萨奇病毒B3的复制，预防心肌细胞的进一步损伤[15]。其机制可能与干扰素α/β通过增强被柯萨奇病毒B3抑制的真核细胞翻译起始因子4E_BP1，促进细胞修复相关[16]。SiRNA、ShRNA和反义寡聚核苷酸对控制病毒RNA复制和转录的相关研究还在进行中[17]。
3.4机械辅助治疗：在危重症爆发性心肌炎患者中，体外膜肺氧合（ECMO）可以提供更有力的血流动力学支持。ECMO原理是通过心肺旁路途径将血液引流至体外，经膜氧合器氧合后再回输体内。在一项使用ECMO支持的爆发性心肌炎患者长期随访研究中，通过ECMO支持度过急性危险期，预后良好，和急性心肌炎患者预后类似[18]。但长期应用ECMO有出血、继发感染等并发症，可考虑替换为TandemHeart或pVAD等心室辅助装置。
爆发性心肌炎合并心源性休克，升压药物不敏感时，需及时使用主动脉内球囊反搏（IABP）。IABP在心室收缩期充盈，在心室舒张期收缩，以降低心脏后负荷，增加冠脉内血流，可增加0.5l/min的心输出量[19]。但IABP在心肌炎患者中尚未有大规模研究。
TandemHeart装置即经皮跨房间隔左室辅助装置。是将穿房间隔套管经股静脉至右心房，在透视或超声引导下穿刺房间隔进入左心房，动脉灌注导管插入股动脉，通过离心泵将左心房氧合血泵入动脉系统，产生连续非搏动性血流，从而降低左右心室前负荷，减少心脏做功及氧耗。研究证实TandemHeart装置可提高4.5l/min的心输出量[20]。在一项对照研究中，严重心源性休克使用TandemHeart装置的患者死亡率较对照组（采用心肺复苏提供血流灌注）明显降低[21]。
PVAD（经皮左室辅助装置）可增加心输出量，并减少左心室后负荷，对血流动力学支持要优于IABP。相关并发症包括感染、败血症、出血、血栓形成等[22]。
心肌炎患者出现有症状的二度及以上房室传导阻滞时，需植入临时起搏器。持续性的房室传导阻滞较少见。莱姆病引起的心肌炎可表现为多种类型的传导阻滞[23]。心肌炎后遗症中有心室颤动发作基础或有症状的室性心动过速，需植入心律转复除颤器（ICD）。合并左心收缩功能不全（EF<35%），左束支传导阻滞，心功能Ⅱ～Ⅳ级患者，则需考虑植入心脏再同步化治疗（CRT）[24]。
3.5心脏移植：心脏移植是心脏病终末期的最后选择，但移植后的高排斥率及低生存率限制了心脏移植的发展。有报道称爆发性心肌炎合并心脏衰竭患者，进行心脏移植术后心肌炎复发[25]。
4预后
目前，明确诊断病毒性心肌炎手段尚无完善，因此评价心肌炎患者的预后和死亡率受到影响。临床上尚无一项足够可靠的指标可评判心肌炎患者预后情况[26]。在一项研究中，判断心肌炎病情预后不佳的指标包括低血压（平均血压低于84/49mmHg），高肺毛细血管渗透压（平均24mmHg），以及使用了机械通气[26]。另一项回顾性研究提示，左心扩大、左心室收缩功能低、心血管磁共振有晚期铊增强（LGE）提示预后不佳[27]。一项爆发性心肌炎患者接受PVAD治疗的研究中，起病急骤、左室功能早期恢复，以及女性患者提示有较好的预后[28]。一项20例接受PCPS（经皮心肺辅助法）治疗的爆发性心肌炎患者回顾性研究提示爆发性心肌炎在慢性期有较好的预后[29]。而性别、年龄、心率、心指数、CK最高值、以及是否使用IABP对死亡率没有影响[10]。
近年来心肌炎诊断治疗有了较大发展，包括左室心内膜活检、病毒基因检测、心血管磁共振检查等对治疗和预后均有指导作用。有创的器械辅助治疗，如PSCS、ECMO、IABP、TandemHeart装置对爆发性心肌炎的生存率及预后有显著的获益。免疫抑制治疗和抗病毒治疗仍存在争议，需要大样本对照研究以明确治疗意义及指导用药。
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（收稿日期：2013_12_30）