曲美他嗪或尼可地尔对PCI相关心肌损伤的保护作用研究
郭艳杰 张东伟 李伟杰 刘丽媛
[摘要]目的 探讨曲美他嗪或尼可地尔对PCI相关心肌损伤的保护作用。方法 选取行PCI的冠心病患者126例，在术前48h随机分为曲美他嗪组、联合用药（曲美他嗪+尼可地尔）组、尼可地尔组和对照组，对照组接受他汀类药物、氯吡格雷、β受体阻滞剂等常规治疗，并行PCI治疗。联合用药组在对照组方案的基础上，于PCI术前48h开始口服曲美他嗪20mg，3次/日及尼可地尔5mg，3次/日。曲美他嗪组患者于术前48h口服曲美他嗪20mg，3次/日。尼可地尔组患者于术前48h口服尼可地尔5mg，3次/日。四组均服药至术后24h。检测各组PCI术前及术后12h、18h、24h的肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白I（cTnI）。结果对照组术后18h的CK-MB水平明显高于术前（P<0.05）。联合用药组、曲美他嗪组和尼可地尔组PCI术后12h、18h、24h的cTnI水平均低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）；术后12h、18h及24h联合用药组与曲美他嗪组及尼可地尔组cTnI水平比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。结论曲美他嗪或尼可地尔对PCI心肌损伤都有一定的心肌保护作用，但联用曲美他嗪和尼可地尔的效果与单独使用曲美他嗪或尼可地尔时没有显著差异。
[关键词]经皮冠状动脉介入治疗；曲美他嗪；尼可地尔；心肌保护；心肌损伤
中图分类号：R814.4；R542.2 文献标识码：A 文章编号：1009-816X（2017）03-0179-04
doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2017.03.06
冠心病（Coronary heart disease）是一种由冠状动脉器质性狭窄或阻塞导致供血不足而引起的心肌功能障碍或器质性病变，是最常见的心脏疾病。目前治疗冠心病最常用的方法是经皮冠状动脉介入治疗（per-cutaneous coronary intervention，PCI），虽然随着PCI技术不断发展成熟，但是球囊扩张、指引导丝、支架脱落等情况的发生仍会对PCI患者造成心肌损伤。尼可地尔是治疗冠心病、心绞痛的常用药物，能阻止细胞内钙离子游离，增加细胞膜对钾离子的通透性，扩张冠状血管。曲美他嗪能降低血管阻力，增加冠状动脉血流量及周围循环血流量，促进心肌代谢及心肌能量的产生，已有研究表明曲美他嗪能减少PCI造成的心肌损伤。本研究通过观察预防性口服常规剂量曲美他嗪或尼可地尔对PCI相关心肌损伤的保护作用，比较两药单独服用及联合服用时对PCI患者的相关心肌损伤的保护作用。
1资料与方法
1.1一般资料：选取2014年1月至2015年12月在我院心内科行PCI的126例冠心病患者，男89例，女37例，年龄45～70岁，平均（55.36±10.22）岁。在术前48h随机分为曲美他嗪组31例、联合用药（曲美他嗪+尼可地尔）组34例、尼可地尔组29例和对照组32例。纳入标准：（1）PCI术前未服用曲美他嗪、尼可地尔；（2）PCI术前心肌酶和肌钙蛋白为正常水平。排除标准：PCI术中出现边支闭塞。各组患者年龄、性别均无统计学差异。本研究均获得受试者知情同意，并获医院伦理委员会批准。
1.2方法：对照组接受阿司匹林、他汀類药物、氯吡格雷、β受体阻滞剂等常规治疗，并行PCI治疗。联合用药组在对照组治疗方案的基础上，于PCI术前48h开始口服曲美他嗪20mg，3次/日及尼可地尔5mg，3次/日。曲美他嗪组患者于术前48h口服曲美他嗪20mg，3次/日。尼可地尔患者于术前48h口服尼可地尔5眦，3次/日。四组均服药至术后24h。检测各组PCI术前及术后12h、18h、24h的肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白（cTnI）。另记录PCI术中累及血管数、膨胀时间、支架数等相关情况。
1.3统计学处理：采用SPSS 19.0版统计软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，采取独立样本检验，计数资料以百分数（%）表示，组间比较采取x2检验，各组不同时间点的比较采用重复测量设计的方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1PCI治疗相关情况比较：四组患者在PCI治疗中累及血管、总膨胀时间、平均支架数等方面差异均不存在统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2四组患者PCI前后CK-MB、cTnI水平变化比较：
2.2.1四组患者PCI术后12h、18h、24h的CK-MB水平均较术前增高，但各个时间点CK-MB水平差异均无统计学意义（P>0.05）；对照组术后18h的CK-MB水平明显高于术前，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.2.2对照组术后12h、18h、24h的cTnI水平与术前比较，均升高，差异均有统计学意义（P<0.05）；曲美他嗪组术前和术后12h、18h、24h的cTnI水平与尼可地尔组cTnI水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）；联合用药组、曲美他嗪组和尼可地尔组PCI术后12h、18h、24h的cTnI水平均低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）；术后12h、18h及24h联合用药组与曲美他嗪组及尼可地尔组cTnI水平比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表3。
3讨论
PCI是指经心导管技术等方法疏通狭窄的冠状动脉管腔，从而解除动脉狭窄，改善心肌供血的治疗方法，是目前临床上治疗冠心病的有效手段，在应用以来显著降低了患者的死亡率。虽然PCI治疗常伴随有并发症，但是其发生率在治疗手段和仪器设备不断改进之后呈逐年下降的趋势，然而PCI治疗仍然会导致一定程度的心肌损伤，其表现为CK-MB、cTnI等的升高。PCI术后造成的心肌损伤一般被认为与下面几个原因相关：被血栓闭塞一段时间的血管再开时，发生了缺血再灌注损伤；支架导入或释放时，会短暂阻塞冠状动脉以至于造成血流不畅；支架导入时，球囊扩张血管压力过大或者持续时间过久，造成心肌细胞损伤；冠状动脉内存在较为严重的血栓栓塞，导致血栓出现支架内，此外，PCI造成的损伤部位常见于冠状动脉血管远端闭塞及侧分支血管闭塞，CK-MB，cTnI等水平一般在植入后6h上升，并在18h时达到峰值。为了改善这PCI导致的心肌损伤问题，临床研究人员发现了曲美他嗪具有一定的心肌保护作用，这一保护作用被认为与改善心肌细胞能量代谢、减少梗死发生后的血液再灌注损伤等机制有关，对于尼可地尔的研究虽然不多，但是有研究人员认为尼可地尔可以通过抑制钙离子超载、抑制血小板聚集等作用保护PCI患者的心肌细胞。此前的相关研究基本上都选择了注射剂型来进行实验，本研究中进行了较少有报道的常规剂量口服给药方式的研究，此外，本研究发现，患者于PCI术前按常规剂量口服曲美他嗪或者尼可地尔均有防止心肌损伤的作用，这两种药物的效果在本实验的观察中未显示出有统计学意义，并且单独使用这两种药物中的任意一种与两者连用的心肌保护效果没有显著差异，同时使用这两种药物并未对PCI患者的心肌细胞形成更有效的保护。在本研究中，对照组术后18h的CK-MB水平明显高于术前；联合用药组、曲美他嗪组和尼可地尔组PCI术后12h、18h、24h的cTnI水平均低于对照组，差异均有统计学意义；术后CK-MB和cTnI水平在18h时达到峰值，与文献研究一致，而且对照组在植入后的CK-MB和cTnI水平均高于植入前。可以看出单独口服曲美他嗪也有一定的效果，我们认为这些效果主要是由于尼可地尔抑制了细胞内TNF-α，IL-6等炎症因子的表达，曲美他嗪能够减少心肌细胞受损时的中性粒细胞聚集，也对炎症的发生起了一定的抑制作用。这两种药物抑制炎症发生的作用应该是其能够减少PCI术后心肌损伤的原因之一，具体的机制我们仍会继续探究。
综上所述，尼可地尔和曲美他嗪作为两种能够有效治疗冠心病，并且在PCI患者的恢复中发挥心肌保护作用的药物，联用与单独使用无统计学差异。关于二者联用是否有其交叉机制，仍需后续研究验证。此外，尼可地尔和曲美他嗪对于PCI术后的炎症抑制作用，也值得临床人员做进一步的探讨。