侧脑室穿刺持续引流在婴幼儿重度脑室出血中的应用研究
程兆兴 梁冠华 黄晓雯 肖伟群 伍爱平 黄波 高添喜
[摘要]目的探讨侧脑室穿刺持续引流治疗婴幼儿重度脑室出血的临床疗效。方法 选取53例重度脑室出血的婴幼儿作为研究对象，并将所有患儿分为侧脑室持续引流治疗组和连续腰穿治疗组，比较两组患者的住院時间及Barley婴幼儿发育量表评分。结果 侧脑室穿刺引流组的脑室通畅、意识转清、脑脊液转清、平均住院时间都少于连续腰穿治疗组，差异具有统计学意义（均P<0.05），而术后感染率、四肢运动障碍、再发性脑出血发生率都少于传统连续腰穿治疗组，差异具有统计学意义（均P<0.05），两组婴幼儿在Barley婴幼儿发育量表评分上的智力评分上无统计学意义，但侧脑室穿刺引流组的运动评分总体显著优于传统连续腰穿治疗组（P<0.05）。结论侧脑室穿刺引流治疗住院时间短，术后并发症发生率较低，且对婴幼儿运动功能的影响较小。
[关键词]婴幼儿；重度脑室积血；侧脑室穿刺持续引流；连续腰穿引流；疗效
中图分类号：R743.3 文献标识码：A 文章编号：1009-816X（2017）D3-0169-03
doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2017.03.03
脑室内积血（intraventricular hemorrhage，IVH）可随着脑脊液通路进入蛛网膜下腔，常引起脑脊液的循环通路阻塞，导致出血后脑积水，重度ⅣH在早产儿中尤为常见。传统治疗方法为连续腰穿治疗，但目前国内外已逐渐有报道使用侧脑室穿刺持续引流的方法控制颅内压，同时穿刺次数少，引流方便，但以往文献多是病例报道，缺少临床对照和统计学分析。故本研究拟对比分析侧脑室穿刺引流治疗和传统连续腰穿的临床疗效，为婴幼儿重度脑室出血治疗方案的选择提供依据。
1资料与方法
1.1一般资料：选取2013年5月至2016年5月于我院神经外科进行治疗的53例重度脑室出血的婴幼儿作为研究对象，所有婴幼儿均经颅脑CT或MR确诊为脑室内出血并有脑积水，并且均属于Papile分级法中的Ⅲ、Ⅳ级。脑室穿刺引流组30例，男16例，女14例，年龄0.03～6.00个月，平均（5.53±2.98）月，确诊脑室出血至手术时间为6～70小时，平均（25.00±16.28）小时。同期对照组23例，均具有脑室穿刺引流治疗指征，但家属拒绝行脑室穿刺引流治疗，而接受连续腰穿治疗。其中男13例，女10例，年龄0.02～6.00个月，平均（5.23±2.85）月，确诊脑室出血至首次腰穿时间为7～72小时，平均（25.69±12.32）小时。两组患者一般资料等比较无统计学意义。脑出血婴幼儿人选标准：（1）0～6个月的婴幼儿；（2）CT或MR影像诊断证实脑室出血；（3）根据Papile分级法属于Ⅲ、Ⅳ级。排除标准：（1）年龄不符合者；（2）同时合并有其他疾病者；（3）有凝血功能障碍者；（4）不接受有创操作者。
1.2方法：所有患儿都给予常规降低颅内压处理，纠正贫血，持续监测血压、脉搏等生命体征，并保持患儿呼吸通畅，定时监测电解质浓度，维持体液酸碱及电解质的平衡，以防再发性脑出血和婴幼儿痉挛，并预防应激性溃疡的发生。
1.2.1侧脑室穿刺引流治疗：患儿入院后即需进行头颅CT或MR的检查，以确诊脑室出血并为后期穿刺治疗提供参考。术前先根据CT显示或三维立体图像分析，由于0～6个月大的婴幼儿前囟一般未闭合，故可在出血侧前囟区选择合适穿刺点。一般选择出血侧前囟外侧角作为穿刺点，部分婴幼儿前囟较小或已开始闭合，可选择在头颅中线旁2cm，额部发际线后2cm定位穿刺点，进针后将管置于侧脑室前角，并用无菌纱布包扎固定。穿刺引流术后第一天复查头颅CT，确定引流管的位置良好，每天定时用生理盐水冲洗，动作轻柔缓慢，冲洗完毕后注入尿激酶2000单位，关闭引流管3小时后再开放，并可根据情况决定是否采用双侧侧脑室引流。1周后复查头颅CT，根据血肿的清除情况，决定是否拔除引流管。
1.2.2连续腰穿治疗：应用一次性7#腰穿包内的穿刺针进行腰穿，选取L3-4或L4-5腰椎间隙缓慢进针，见脑脊液流出后停止进针，常规送检脑脊液。每次腰穿放液量为5～12ml。直到腰穿脑脊液淡黄，复查头颅CT提示脑室内血肿明显减少或三、四脑室通畅，停止腰穿。
1.2.3观察指标：记录两组患儿的脑室通畅时间、意识转清时间、脑脊液转清时间、平均住院时间，以及颅内感染发生率和脑积水后遗症如肢体障碍、再发性脑出血的发生率，并通过高危儿随访中心对婴幼儿进行Barley婴幼儿发育量表评分估算，该表主要分智力量表和运动量表两部分，分别用MDI和PDI表示，根据评分分为非常优秀、优秀、中上、中等、中下、临界状态、发育迟滞。
1.3统计学处理：采用SPSS 18.0版统计软件对数据进行分析，计量资料采用（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用率或百分比表示，用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组婴幼儿脑室通畅、意识转清、脑脊液转清、平均住院时间的比较：侧脑室穿刺引流组动态头颅CT显示患者在术后5天左右脑室通畅，大部分血肿清除，同时在3天左右开始恢复意识，8天左右脑脊液开始转清，平均住院时间为（16.35±5.25）天，总体都显著短于连续腰穿引流组，差异具有统计学意义（均P<0.05），见表1。
2.2两组婴幼儿术后疗效的比较：侧脑室穿刺引流组颅内感染率为10.00%，显著少于连续腰穿引流组21.74%，差异具有统计学意义（P<0.05）。侧脑室穿刺引流组四肢运动障碍和再发性脑出血的发生率都显著低于传统连续腰穿引流组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3两组Barley婴幼儿发育量表评分比较：两组婴幼儿在MDI评分级别上无显著差异，但是在PDI评分级别上有显著差异，如侧脑室穿刺组的非常优秀人数显著多于传统连续腰穿引流组，但中下、临界状态和发育迟滞的人数显著少于传统连续腰穿引流组（均P<0.05），见表3。
3讨论
新生儿脑出血一般不伴有明显外伤，属于原发性疾病，但经询问病史，常发现患儿伴有多原因的诱发因素，如营养不良、早产等。报道Ⅲ、Ⅳ级ⅣH引起脑积水的发生率分别为40%和70%，常在出血后15～70d内发生。脑积水常导致脑瘫、智力低下等神经系统后遗症，故早期治疗、控制脑出血后脑积水尤为重要。国外自80年代开始应用连续性腰椎穿刺方法（LP）治疗新生儿ⅣH后脑积水，连续LP治疗主要解决脑脊液吸收障碍的问题，但引流路径长，放液量少，多次穿刺感染几率增高，临床效果受到限制。
目前已有文献报道采用侧脑室穿刺引流能取得较为显著的疗效，但大多文献缺乏与传统腰穿治疗的对比分析。本文结果显示：侧脑室穿刺引流组的婴幼儿其平均引流时间和住院时间都显著少于传统的连续腰穿引流。传统的连续腰穿引流并不能在出血部位注入尿激酶，而尿激酶是一种作用强烈的纤溶酶原激活物，并且无抗原性，并发症也较小，在临床上使用较为广泛。侧脑室穿刺引流治疗可根据残留血肿大小和颅内压来调节尿激酶的用量，做到根治性和可控性。故可显著减少婴幼儿的引流时间，因此，引流装置的置放时间也减少，可减少引流时外源性感染的发生，故在本研究中，侧脑室穿刺引流组的颅内感染率也显著少于传统腰穿引流组。对于中重度以上的脑室出血，侧脑室穿刺外加尿激酶灌注冲洗在临床上已为大多数的医生和患者所接受，但在婴幼儿中，由于生理结构和生理特征的不同，运用较少，但也呈逐渐增多的趋势。在本研究中我们发现单纯的侧脑室加尿激酶引流术对于第三、四脑室的血肿清除效果并不理想，速度较慢，导致拔管时间延长，经查阅文献分析这可能是和脑脊液的循环动力学特点有关，故在临床中对于第三、四脑室出血的患者我们可加行腰椎穿刺脑脊液的置换，加快血肿的清除。侧脑室穿刺引流可较快且平稳地消除颅内血肿，降低颅内压，故对患儿的脑组织的损伤时间较短，程度较轻。在本研究中侧脑室穿刺引流组婴幼儿的四肢障碍发生率显著少于传统腰穿引流组，但从Barley婴幼儿发育量表评分上来看，两组患儿在智力评分上无显著差别，在运动评分上侧脑室穿刺引流要优于连续腰穿引流组，和上述结果相似。
综上所述，侧脑室穿刺引流时间短，术后疗效显著，但该手术方法操作需非常精确，以确保临床治疗的安全性。