冠心病能否“早期识别”

侯允天

摘要：听上去很美的“冠心病早期识别”在基层医院是否可行，关乎到我国整体心血管疾病的防治理念和效果。在真实世界里，凭借有限的医疗设备，如果把冠心病早期识别作为基层医院防治心血管疾病的主要任务，似乎有很大的难度，而且效果也不会明显。而冠心病危险因素的早期识别，因其简单易行，是基层医院防治心血管疾病的根本。本文就此阐述观点。

国际心血管界流传着这么一句耳熟能详的话：二十一世纪心血管界面临的挑战是心力衰竭和心房颤动的治疗。大多数人听到，看到了，就会联想到除了心力衰竭和心房颤动，似乎其它的心血管病，如冠心病、高血压已得到控制和能够治愈了，心血管健康指日可待。冷静的思索一下我们就会发现，且不说心力衰竭和心房颤动，其实它们都是其它心血管疾病长期不治所导致的，就是我们常见的高血压、冠心病，我们没能掌控得了！更甚者，心脑血管疾病的致死、致残仍是威胁我国人民健康的第一杀手。

回到中国传统医学理念“上医治未病，中医治欲病，下医治已病”。设想一下，如果我们能够做“上医”，能早期识别心血管疾病，能早期防控心血管疾病的发生发展，而不是做治疗现病的“下医”，不但“二十一世纪的心力衰竭和心房颤动”会大大减少，而且关乎我们民族健康长寿的宏伟目标也许能够达到。

看看我们的真实世界：心脑血管疾病仍是排在当今世界人类因病死亡的头一位。心脑血管疾病的防治还远没有解决。冠心病仍然是心脑血管疾病中的最重要的疾病，应该是我们攻坚的方向。

再回到冠心病的早期识别这一课题。冠心病，全称冠状动脉粥样硬化性心脏病，应该是指只要冠状动脉出现动脉硬化性改变就能定义。其实在临床实践中，还要给这个冠状动脉病变加个程度的限定，即冠状动脉狭窄程度大于50%，或者罹患过心肌梗死，临床上才诊断冠心病。按上述病理解剖的方法诊断冠心病应该是比较经典的，可是我们能对冠心病早期识别和诊断吗？

我们在很多文献见过冠心病早期识别及诊断的描述等。加之现在冠心病诊断手段的丰富，冠心病能“早期识别与诊断”似乎已是得到部分临床医生认可的。事实是这样吗？我们先回答下面的问题：冠心病的早期是什么样子？通常我们诊断都靠三要素：症状、体征和辅助检查。下面我们具体分析并提出问题。

冠心病通常是指活动或情绪变化后出现胸闷、胸痛等症状，且症状持续一定时间，同时伴随其它诸如出汗、恶心、恐惧等表现时，才考虑心脏疾病。但因症状的多样性以及患者描述的逻辑性有很大差异，单凭自述或代述的症状，还是难于肯定是冠心病的表现。当然，根据临床经验，如果患者非常肯定是在活动后出现胸闷、胸痛、或有咽喉部的紧缩感，同时伴有出汗，而停下来后上述症状马上缓解；再结合年龄，以及是否合并高血压、糖尿病等因素，则可以初步考虑冠心病心绞痛的诊断。而这么典型的临床表现，并非是大多数冠心病患者都具备的。所以单靠症状还无法明确诊断冠心病，可以“高度怀疑”。进一步分析，还有深层次的意义。自从有了冠状动脉造影和冠状动脉CT的辅助，我们发现冠状动脉只有狭窄程度大于50%，甚至大于70%的时候，部分患者才出现心绞痛的症状，因此靠上述症状诊断出的“冠心病”已经远远不是我们期望的“早期识别”的冠心病。所以，仅凭症状的出现识别不了所谓的早期冠心病！

到目前为止，冠心病的体征也缺乏共性的东西。如果是心肌梗死后，临床上可能会触及早搏，听诊可有第四心音、瓣膜关闭不全的杂音或更为少见的收缩期杂音，上述的体征都缺乏特异性。如果没有心肌梗死病史，那么这时的体征就更没有说服力了。所以说，单凭体征也无法判断早期冠心病。

从昔日普通的心电图，到如今的介入检查，心血管系统的辅助检查可以说是日新月异。从模糊诊断到精确诊断，我们一一阐述。模糊诊断：

（1）心电图能诊断冠心病中的心肌梗死，是指12导或18导心电图上相邻两个导联出现病理性Q波。对于没有心肌梗死的患者，心电图出现ST_T改变，只是提示心肌复极异常，是包括高血压、心肌病、冠心病等多种疾病的非特异性改变；只有当ST_T改变有动态变化时，结合同步的临床症状才提示冠心病改变。而此时的冠心病已是狭窄程度大于50%的了。

（2）心血管专科医生常用的另一个工具是心脏超声波检查。与心电图相似的在于，心脏超声只有在大面积心肌梗死或急性心肌缺血时，通过检测出局部的室壁运动障碍，才能判断冠心病的改变，而当心脏整体运动障碍，则可提示全心炎或心肌病，而不能判断是冠心病。至于超声下的心脏舒张功能减低，则不能诊断冠心病改变。因此，就目前的大多数医院的心脏超声还不能特异性地早期识别冠心病。

（3）运动心电图，包括运动平板试验和动态心电图也是临床常用的评估冠状动脉粥样硬化疾病的工具。其中如果有相邻的导联出现动态ST_T变化，再结合当时患者的症状，就能初步考虑冠状动脉病变，但这个考虑还需要进一步检查证实，因此说还属于模糊诊断，也非早期病变范畴。由于医院规模和资金的限制，许多基层医院还不能配置像ECT，心脏核磁共振等设备，但上述设备也应属于模糊诊断的范畴。对于我们强调的冠心病早期改变也拿捏不准，临床医生更是不能掌控。说到精确诊断，首推冠状动脉造影和冠状动脉CT检查。这两项检查是目前诊断冠心病的“金，银标准”。在判断冠状动脉病变上，各有千秋：冠状动脉造影是公认的诊断金标准，但只有大医院配置，医生专业水准要求高，难于普及；冠状动脉CT同样只有大医院配置，医生专业水准高低决定检查结果的准确度，属于银标准范畴。共性是能大致区分出冠状动脉病变的“轻度，中度和重度狭窄”。但由于社会医疗资源配置，医疗费用以及检查本身的风险等因素，很难作为全民冠心病筛查的工具。

此时读者会问，冠心病到底能不能早期识别，还有其它方法吗？综上所述，按照现有的冠心病定义，通过目前所有临床常用的方法，如询问病史，查体的“视、触、叩、听”，以及各种辅助检查，查出的冠心病都不属于“早期”的范畴！笔者认为，冠心病定量诊断容易，定性诊断模糊，而早期改变恰恰在定性诊断的范畴。我们共同期待简单，易行的，能惠及所有人群的，早期诊断冠心病的科学方法早日到来。那么冠心病难道是宿命？肯定不是，水有源头，病有病因。如果我们掌控好冠心病的发病因素，就能控制冠心病的发生发展。所以与其说冠心病的早期识别，不如说冠心病危险因素的早期识别更实用和经济。

下面根据我们的临床经验，提出早期识别冠心病危险因素，或者说易患冠心病的患者筛查的步骤和临床思路。供同仁们思考。

《内科学》（第8版）中提出冠心病的经典危险因素有，年龄、性别、血脂异常、高血压、吸烟、肥胖、糖尿病和糖耐量异常以及家族史。看到这里我们似乎有“胡子眉毛一把抓”的感觉。而事实也如此，现在很多医生仍然认为动脉硬化是综合因素造成的，病因的权重是“均分的”。如果我们都持有这种观点，动脉硬化的防治就很难落到实处。我们可以具体分析各个危险因素的作用和权重。

首先，年龄和性别因素是不能变更的，是人人都要面临的自然现象和规律。真实世界的事实是并非所有人都患严重的心脑血管病，造影中也发现许多长寿的老人血管像年轻人一样光滑，因此可以推测年龄，性别因素绝非动脉硬化的决定因素。但是临床经验也告诉我们，随着现在生活的压力和节奏变化，环境因素的影响，男性大于30岁，女性大于40岁就面临严重动脉硬化的风险了。家族史在动脉硬化病的初步判断中也起到重要的筛查作用。有糖尿病家族史的患者更要格外注意，因为糖尿病的遗传能力强于高血压等疾病。

按照动脉硬化发生发展的分子水平、细胞水平以及组织器官水平，动脉粥样硬化的始动是从动脉内皮损伤开始的。高血压、糖代谢异常以及吸烟可能是内皮损伤的元凶。接下来低密度脂蛋白胆固醇等的浸入损伤的内皮，引发动脉硬化的系列反应。试想如果没有高血压，糖代谢异常引发的内皮损伤，即使胆固醇水平异常，就靠单一因素，动脉硬化也不会快速进展。如果我们能在这一层面达到共识，那么探讨高血压、糖尿病的早期识别就顺理成章，就更具临床意义和社会意义。

举例说明。遇见就诊患者，首先询问病史，着重询问是否有典型的症状，再结合年龄，有否糖尿病、高血压等家族史，通过胸片，心电图（普通或动态的），结合生化检查，判断高血压和糖代谢是否异常。如果患者患有高血压，至少五年，而且控制不理想，同时伴有糖尿病家族史或本人就有糖耐量异常等因素，就可以初步判断冠心病的危险因素存在，以及冠心病的可能。当然，这种能力要通过长期临床实践和经验积累，但在基层医院却非常实用。如果患者血压和糖脂代谢的确无异常，即使有烟酒嗜好，对于动脉硬化的诊断则要慎重。这方面的经验还有待于进一步总结交流。

综上所述，冠心病的早期识别在基层医院不能说完全是个“伪”命题，就目前的仪器设备的配置和国家财力支持下，在基层医院“早期识别并干预”冠心病还远远达不到预期的目标。但我们不能无作为，我们可以利用现有的理念，现有设备，在冠心病危险因素的早期识别和干预上大做文章，而这正是我们基层医院的医务工作者的神圣使命，也是在有限的国家支持下发挥无限能力，改变我国心脑血管健康的历史使命！

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