关于心血管疾病开展以社区·家庭为主的心脏康复管控模式的探讨

李海霞　李军　范玉杰　陈海明　孛宝珍　车琳　李筠

中图分类号：R

文献标识码：A

文章编号：1009-816X（2017）02-0141-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2017.20

国际知名咨询公司德勤发布了《2020年健康医疗预测报告》，在人口为13亿多的中国人中，高血压达1.6～1.7亿人，高血脂有将1亿多人，糖尿病患者达到9240万人，超重或者肥胖症7000万～2亿人，血脂异常1.6亿人，脂肪肝患者约1.2亿人。有研究数据显示：平均每30秒就有一个人患癌症，平均每30秒就有一个人患糖尿病，平均每30秒至少有一个人死于心脑血管疾病。心脑血管疾病是社会老龄化老年流向性疾病之一，很多发达国家着手研究探索老年流行病学管控模式，找到有效的方法来解决心血管疾病的管控问题。我们参考国内外心血管疾病管控模式，结合国外社区心脏康复的实践，践行我国分级诊疗医疗服务精神，探索对心血管疾病患者实现多级管理式医疗服务模式，走出一条中国特色的中西医结合的社区·家庭心脏康复预防管理模式。

1.心血管疾病医学治疗状况

2016年《中国心血管病报告2015》指出，我国心血管病患病率、死亡率持续上升，成为居民首位死因，心血管疾病已经成为流行性慢性疾病。心血管疾病治疗费用每一年都在呈上升趋势，增长比例达32.02%，给患者家庭以及政府的医保支付带来巨大压力。

心血管疾病作为高危性慢性病，该疾病致病危险因素多、疾病潜伏周期长、疾病治疗周期长、疾病的复发率高（不是一次性手术和吃药就可以治愈）的特点使心血管疾病在医学治疗上须采取药物加康复治疗的整合医学治疗模式。循证医学证明心血管疾病的运动康复治疗法，某种程度上具有药物治疗的效果。因此，国外的医疗服务管理部门以及保险支付机构，都在将心脏康复治疗的运动疗法纳入到医疗服务体系里面。

心血管疾病患者在院外需要长期心脏康复管理。但是，国内心血管疾病患者康复现状是三无状况——无知、无助、无奈。患者未得到专业的康复指导，使一部分患者的再人院率、再梗死率升高。

2.心脏康复概述

心脏康复是心血管疾病药物治疗、手术治疗外的重要治疗方法，是药物和手术无法替代的方法。心脏康复是指通过综合的康复医疗，包括药物处方、运动处方、营养处方、心理处方（含睡眠指导、音乐治疗）和生活方式指导等方法，对患者采用积极主动的身体、心理、行为和社会活动训练指导，来改善患者心脏功能，让患者在生理、心理、社会、职业和娱乐等方面达到较佳功能状态，回归和接近正常生活。

心脏康复治疗包括：患者医学评估、患者宣教、运动康复、中医康复、心理干预咨询及患者咨询答疑等多项医疗服务环节。科学、专业、个性化的心脏康复治疗，一方面通过国内外多个循证医学证明心脏康复在改善心血管功能、提高患者的运动能力、减少临床症状、减少药物使用量、改善心理状态、降低疾病复发率等方面有直接效果。另一方面可以降低死亡率、提高生存率、缩短住院时间、减少并发症，因此降低疾病康复治疗费用，提高患者生活质量，回归社会和家庭，精神状况好转，对患者和家属产生巨大经济效益。

3.心脏康复国际现状

心脏康复在国外开展已经有几十年历史，心脏康復模式也在不断发展变化。开始从住院康复模式发展到医院门诊康复，再发展到社区医院和家庭康复模式，为不同的患者提供了不同阶段可以选择不同康复模式。由于移动医疗介绍和互联网医疗服务技术的支持，以及心脏康复的方便性、可操作性要求，国外更多的心脏康复模式正在从医院心脏康复服务模式逐步向社区和家庭心脏康复模式转变。

资料显示美国心血管疾病的发病率渐趋下降，得益于心脏康复/二级预防的开展。社区心脏康复/二级预防模式为患者和社会提供了最合理的资源配置，大大改善了心血管病患者的预后。美国另外一项针对老年冠心病患者进行的心脏康复项目发现，患者死亡率减少21%～34%，其效果与心血管的预防用药相当（如他汀类药物和J3受体阻滞剂），而患者的医疗费用却显著低于预防用药费用支出。美国正在通过移动医疗和互联网技术推荐可持续的心脏康复改进项目，希望通过社区·家庭心脏康复项目改善心脏康复的质量。

英国国民医疗服务体系中社区医疗机构占英国医疗服务90%的服务量，取得了良好的社会和经济效益，未来要将85%的心血管疾病患者纳入康复项目之中。My Action项目是英国一项以社区为基础的心脏病预防研究项目，对于高血压、冠脉疾病、糖尿病、脑血管病、高危心血管疾病和外周血管疾病患者，在为期16周的项目中，通过生活方式改变、危险因素控制和药物治疗措施进行整体心血管疾病预防，明确改善了患者的健康状态。

在德国，全国性社区康复机构里面包括心脏科医师、康复治疗师、心理医师、社区工作人员、营养师以及护士组成的多学科康复团队，它的目的是为了延长心脏康复疗效，扩大心脏康复受益人群。德国进行的一项针对12560名心肌梗死患者心脏康复随访5年死亡率下降54%，医疗费用下降47%，生活质量明显改善。

日本医学专家进行的多年心血管疾病康复研究，结果显示为心血管疾病患者在监护和非监护下开展的心脏康复中，无一例发生心脏事件。这个研究说明社区开展心脏康复模式是有相当高的安全性和可靠性。

欧美和日本等国家的多项实践证明，心血管疾病的康复预防应该以社区基层为基础，家庭为依托，三级医院为支撑开展，通过积极有效的社区心脏康复干预措施，可以减少疾病患者的医疗费用负担，节约医疗成本，并直接转化为社会和经济效益。欧洲心脏病学会和美国心脏病学会指南都在不同程度的强调针对心血管疾病患者进行社区运动治疗的重要性和必要性。欧洲专门成立心脏康复协会监管国家法律法规和资金机构，并监管心脏康复各个阶段和评估心脏康复患者整体状况。通过立法支持心脏康复对心脏康复的发展产生重大影响。

美国、日本、英国等欧美国家实践证明，心肌梗死出院的患者在社区继续接受心脏康复治疗，与在三甲医院开展心脏康复服务，在健康状况和健康行为的疗效评估上呈现相似性，社区心脏康复的效果得到肯定。

4.我国社区·家庭开展心脏康复的现状

随着生活水平提高和生活方式的改变，加之心血管疾病的危险因素仍未得到有效的控制，未来我国心血管疾病会呈高爆发态势。2015年我国心血管疾病人数达到2.9亿：每一年住院的1115多万心血管疾病患者（含反复住院）。另外还有潜在的数亿心血管高危患者（高血压、糖尿病、代谢综合征、肥胖、血脂异常、老年人群）。

我国医疗服务是以三甲医院为主体的体系。我国开展心脏康复服务也是近三五年的事情。我们医疗界对心脏康复服务的理解不到位，起步较国外晚。近期从最初的两三家心脏康复中心发展到上百家心脏康复中心，各大医院也都纷纷成立了心脏康复中心，为心血管疾病患者提供专业科学的医疗服务。这些都很难以实现让广大心血管病患者得到康复服务。

我国社区医疗机构数量众多，社区医院具有及时性、方便性、可持续性特点，基层社区医院“六位一体”的定位和基层医疗资源充分，在硬件和医学基本检查检测方面，可以实现对心血管疾病患者的生化指标以及其他心脏康复参数监测需求。

历史上，我国基层社区医院没有开展过心脏康复服务。基层社区医疗机构在心血管疾病管控方面基本没有起到什么作用。究其原因，一方面是我国医疗体制设计的问题，另一方面是我国基层社区医疗服务人员在疾病管控能力方面还有很大差距。两方面原因使我们针对心血管疾病这一非传染性慢性病的基层管控方面处于空白状态。

虽然基层社区医院相对三甲医院具有可使用性，政府也希望社区医疗在心血管病防治康上起到防控双网底作用，形成心血管疾病管理在社区、疾病治疗在医院、康复回社区的多级管理式医疗服务格局。具体到今天我们如何实现这个目标一直在困扰各级医疗服务人员。

各级专家学者也在呼吁将“心脏康复医疗服务”纳入到心血管疾病多级管控的医疗服务之中，进一步将心脏康复服务纳入医保支付之中。胡大一教授、阜外医院吴永健教授、北京市第一中西医结合医院的李瑞杰院长倡导和倡议实现“中西医结合心血管病预防与康复进入社区医疗机构”，多方也都是在尝试的过程之中。

5.我国社区·家庭开展心脏康复的创新突破

借鉴国外心脏康复医疗理念和经验，结合我们中医医疗资源和基层医疗服务基础，走出一条中国特色的“中西医结合社区·家庭心脏康复模式”是我们的出发点和终结点。

“社区·家庭心脏康复模式”是联合三甲医院心脏康复中心、社区医院心脏康复诊室，组建多级心脏康复管理服务模式。该模式以“社区心脏康复联盟平台”为核心，联合三甲医院心脏康复专家和基层医院心脏康复治疗师和护士，使心血管疾病患者能够在三甲医院和基层医院不同医疗机构之间，在同一心血管疾病康复治疗标准下的中国式心血管疾病精准管理医疗服务模式。

该模式依据“心血管疾病全周期管理理念”，從心血管疾病的预防、治疗、康复不同阶段进行疾病管理模式，通过整合心脏康复专家资源以及联合社会资源、多方资金筹措、远程监控支持，实现对两类人群的管理：一类是确诊的心血管疾病患者；二类是潜在心血管疾病高危人群：心血管疾病危险因素如高血压、肥胖等患者的预防、治疗、康复全周期管理。

目前由我们广安门医院心脏康复中心正在联合同仁堂中医院心脏康复中心、广安门内社区服务中心、天坛社区康复科以及北京康迪恩科技有限公司探讨心血管疾病康复多级管控模式——“社区心脏康复模式”。

“社区心脏康复模式”实施需要医疗资源支持。由于基层医师在数量还是能力方面都制约着心血管疾病多级管理模式的落地，该模式受到推广限制。目前实现突破的唯一办法就是针对基层医生进行心脏康复疾病管理能力的可持续提升培训。我们一方面针对基层医生进行心血管疾病康复管理知识培训，另一方面指导社区医生进行心血管疾病管理业务实践。

“社区·家庭心脏康复模式”实施需要疾病多级管控系统以及客户端“心脏康复专家APP”技术支持实现。“心血管疾病康复多级管控平台系统”由北京康迪恩科技有限公司研发。该平台可以帮助我们实现两方面职能：一是心血管疾病康复预防宣传培训服务。通过系统让我们基层医生实现在线的可持续心脏康复管理培训，通过系统可以针对患者进行心脏康复宣教服务；二是心脏康复多级管控服务。该系统通过将心脏康复路径指南电子化、标准化的固化在同一系统里面，让三甲医院专家与二级医生、基层医生实现统一标准下的同台共诊。也可以实现心脏康复流程的分级管理在线服务，让三甲心脏康复医生制定个性化的中西医结合心脏康复方案，让二级医院进行康复评估，让基层社区可以依据此方案进行康复执行和患者监督管理。心脏康复管控平台系统可以实现医学评估、制定康复方案、执行康复方案、监控患者执行过程、随访管理、阶段性评估和调整康复方案掣。

该模式在实际体现过程之中，我们会融合中医康复的治疗方法和手段，结合心脏康复的技术要求，将中医的“药膳、气功、八段锦、针灸、药枕”等融入到了心脏康复路径之中。

社区心脏康复模式已被国内外证明是心血管疾病管控行之有效的方法，我国社区医院也都有良好的“中医医疗”基础，老百姓接受起来也很方便和容易，此模式具有覆盖广、便捷性、经济性、易行性、安全性和有效性特点，我们相信其未来一定会在我国心血管病管控中的作用日益突显。