左西孟旦联合托伐普坦治疗急性心力衰竭的疗效观察
晏彪+陈振云+俞飞虎+陈华山+邓媛+张思思
[摘 要] 目的 观察左西孟旦联合托伐普坦治疗急性心力衰竭的疗效。方法 82例急性失代偿性心力衰竭患者，随机分为两组：观察组以左西孟旦联合托伐普坦，对照组只用左西孟旦，分别在治疗前、治疗后7天测量患者心率、收缩压、射血分数（EF）、24小时尿量，比较观察其水平变化。结果 两组患者入院时心率、收缩压、EF、24小时尿量比较，差异无统计学意义（均P>0.05）。治疗后以上四项指标均明显改善（P<0.05）。与对照组比较，观察组明显降低患者心率（P<0.05）、收缩压（P<0.01），增加24小时尿量（P<0.01），提高EF值（P<0.01）。两组比较有统计学差异（P<0.05）。结论 两种方法均能明显改善急性心力衰竭患者心功能，与对照组比较，左西孟旦联合托伐普坦治疗急性心力衰竭疗效更加显著。
[关键词] 心力衰竭；左西孟旦；托伐普坦
中图分类号：R541.6 文献标识码：B 文章编号：1009-816X（2016）06-0465-03
急性心力衰竭是心内科常见的急症，既往多采用洋地黄、利尿剂等联合治疗。最近几年，大量新型抗心力衰竭药物被发现，如左西孟旦、新活素、托伐普坦及伊伐布雷定等，这类药物从不同方面帮助患者增强心肌收缩力，改善心功能，取得了显著的效果[1～4]。本研究选取左西孟旦联合托伐普坦治疗急性心力衰竭，评价其治疗效果，报道如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料：选取2013年1月至2015年6月在我院心内科住院的82例急性心力衰竭患者，其中扩张性心肌病63例，肺源性心脏病13例，心脏瓣膜病6例。年龄31～94岁，平均（63.26±7.52）岁，其中男48例，女34例。按数字表法将82例患者分为两组，分别为对照组和观察组，每组41例。所有患者均常规给予利尿、抗凝、抗血小板、血管紧张素转化酶抑制剂、扩血管等药物治疗。入选患者均知情同意本次研究且签署知情同意书，均经过医院伦理委员会同意。两组患者入院时年龄、体重、Na+水平、肌酐、空腹血糖进行比较，差异无统计学意义（均P>0.05），见表1。
入选标准：①存在高血容量或者低运动耐量的证据（如呼吸困难、颈静脉怒张、水肿、肝脾大等），按照纽约心脏病学会心功能分级为III级或IV级；②有确定的心脏结构或者功能改变；③明确的左心收缩或舒张功能不全，超声心动图证实射血分数（EF）低于50%。排除标准：①重度瓣膜性疾病如二尖瓣关闭不全和主动脉瓣狭窄等；②限制性、肥厚梗阻性心肌病；③缩窄性心包炎；④严重肝肾功能不全（Ccr<30ml/min）；⑤严重低血压。
1.2 方法：对照组按照入院时体重以左西孟旦（齐鲁制药有限公司）12μg/kg的负荷量静脉缓慢注射10分钟，后以0.1μg/（kg·min）的速度微泵静脉推注，持续24小时。观察组在对照组基础上口服托伐普坦（浙江大冢制药有限公司）15mg/d，连续服用1周，治疗过程中每日测定血钠水平，若血钠>150mmol/L则停用1天。记录所有患者开始治疗时心率、收缩压和24小时尿量，查心脏彩色超声测量EF，7天后再次测量上述指标。
1.3 统计学处理：使用统计软件SPSS22.0版进行分析，计量资料用（x -±s）表达，组间均数比较用独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗前后各项指标比较：两组患者入院时比较，差异无统计学意义（均P>0.05）。治疗后以上4项指标均明显改善（P<0.05）。与对照组比较，观察组患者差异均有统计学意义（P<0.05）。
2.2 不良反应：对照组41例，无一出现不良反应，观察组41例，有3例患者出现口干不适，但是程度不严重，未予特殊处理，停药后自动消失，两组比较差异无统计学意义。
3 讨论
心力衰竭的治疗一直是心血管领域探讨的热点，急性心力衰竭因其更高的死亡率更引起关注。临床上应用的传统正性肌力药缺乏降低远期死亡率的证据，长期应用会增加心肌耗氧量，增加患者病死率。左西孟旦是近年来新研制的正性肌力药物，具有独特的双重作用，增强心肌收缩力同时不增加心肌耗氧，多项临床研究结果均证实可明显改善急性心力衰竭患者的临床症状，稳定血流动力学指标，明显降低病死率，为急性心力衰竭的治疗提供了理想选择[5～8]。本研究82例患者均使用左西孟旦，用药1周后心功能明显改善。托伐普坦通过选择性抑制血管加压素V2受体，升高血钠水平的同时明显增加尿量，特别适合于伴有低钠血症的急性心力衰竭患者[9，10]。本研究41例使用托伐普坦患者结果显示，其利尿作用强大，使用当天较前一天尿量平均增加1500ml以上，使用数天后利尿效果仍较明显，无袢利尿剂的耐药现象，且不会引起低钾低钠，而速尿因其具有排钾作用，使用时需严密监测血钾水平，必要时还需补钾治疗。
既往已有较多研究证实这些新型抗心力衰竭药物的疗效，但均为单一药物治疗，两种新型药物联用是否优于单药尚无定论，本研究创新性将上述两种不同作用机制的新型药物联合应用治疗急性心力衰竭，可弥补常规疗法中的一些不足。急性心力衰竭患者，心率代偿性增快，由于泵衰竭，收缩压增高，本研究中两组患者经过治疗均出现了心率下降、收缩压降低，但联合用药组下降更显著。相比对照组，观察组患者24小时尿量增加明显，其原因可能是托伐普坦选择性抑制血管加压素V2受体，通过抑制抗利尿激素与肾脏集合管V2受体结合，从而抑制集合管对水重吸收，发挥比速尿更强大的利尿作用[11]。本研究结果显示，观察组在短时间内各项心功能指标均明显好转，从而大大增加安全性，对症状缓解也有所帮助，并且缩短了住院时间，说明联合用药比单药效果更佳，值得进一步推广。临床应用左西孟旦常见的不良反应主要有头痛、低血压及室性心动过速[12～14]，托伐普坦最常见的不良反应是口干[15，16]，本研究过程中有3例患者出现了口干不适，但停药后均自动消失。
由于本研究入选的患者数例较少，观察时间较短，且对于长期作用的指标较为欠缺，如再次住院率、临床缓解率、心房、心室内径缩短率等，难免会影响到监测效能，期待更大样本量的临床研究进一步证实。此外，尽管新型抗心衰药物治疗心力衰竭疗效显著，但其高昂的价格，以及目前尚未纳入医保、需要全额自费的现状，使其推广应用受到了限制。
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（收稿日期：2016-6-8）