铁蛋白和同型半胱氨酸水平对冠心病的预测价值
胡鸣颖 王春明 徐耕
[摘要]目的探讨血清铁蛋白（SF）和血浆同型半胱氨酸（Hcy）水平对冠心病（CHD）及病变类型的预测价值。方法选择行冠状动脉造影的患者145例，根据造影结果分为冠心病组（CHD组）和非冠心病（NCHD）组；CHD组根据动脉病变类型分为单支、双支和三支病变组测定SF、Hcy和血脂水平，进行统计学分析。结果CHD组SF和Hcy水平显著高于NCHD组（P<0.01），不同动脉病变组SF水平均高于NCHD组（P<0.01）。除单支病变组与NCHD组比较Hcy差异无统计学意义外，其余病变组Hcy水平均高于NCHD组（P<0.05）。SF与CHD的发病密切相关（OR=1.01，P<0.01）。SF预测CHD的ROC曲线下面积为0.83，95%的可信区间为0.76～0.89（P<0.01），Hcy预测CHD的ROC曲线下面积为0.64，95%的可信区间为0.55～0.73（P<0.01）。结论SF升高是CHD的另一独立危险因素，CHD患者的Hcy较NCHD组高，测定血浆SF和Hcy的水平对CHD的预测有一定临床意义。
[关键词]冠心病；血清铁蛋白；血浆同型半胱氨酸
中图分类号：R541.4文献标识码：A文章编号：1009_816X（2014）04_0284_03
[Abstract] Objective To discuss the predictive value of homocysteine and serum ferritin （SF） for coronary heart disease. Methods 145 patients underwent coronary angiography were enrolled and divided into CHD group and the none_CHD（NCHD） group by the results. The CHD group were divided into single branch group， two branches group and three branches group according to the types of arterial disease. SF， Hcy and blood_lipoids were detected， and then processed statistical analysis. Results CHD group had higher concentration of SF and Hcy than none_CHD group （P<0.01）.The two and three branches groups had higher level of SF and Hcy than NCHDgroup （P<0.05），while the single branch group had only statistically different in SF compared to NCHD group. SF had a close correlation with CHD （OR=1.01， P<0.01）. Furthermore， receiver operating characteristic （ROC） curves were used to analyze the ability of SF and Hcy to discriminate CHD.The area under ROC curves of SF predicting CHD was 0.826 （95% confidence interval=0.760～0.892， P<0.01） as well as Hcy was 0.644 （95% confidence interval=0.554～0.734， P<0.01）. Conclusions SF is another important risk factor of CHD. Patients with CHD always have high level of Hcy. These results suggest that measurement of SF and Hcy could be of great assistance in predicating CHD.
[Key words] Coronary heart disease； Serum ferritin； Homocysteine
根据世界卫生组织2011年的报告，心血管疾病是全球人类死亡的头号杀手，其中冠心病（Coronary heart disease，CHD）占了心血管类疾病的42%，故预防CHD是减少人类死亡的重要手段。危险因素的早期检测和危险分层是CHD预防的重点。现已明确与心血管疾病有关的主要危险因素为高血压、糖尿病及血脂异常等。但仍有很大一部分人群在上述“经典”因素有效干预后仍未能明显获益[1]，说明部分CHD患者恐另有其他非“经典”危险因素。国外有横向病例对照研究报告同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平和心血管风险存在较强的相关性，同时有流行病学研究表明Hcy升高与CHD适度关联[2]。芬兰一项对1931名患者进行的缺血性心脏病风险因素研究，结果显示，血清铁蛋白（serum ferritin，SF）水平升高是CHD的一个危险因素[3]。国内对CHD人群同时观察SF和Hcy水平的报道甚少。本研究旨在对SF、Hcy与CHD的关系进行分析，探讨CHD新的危险因素。
1资料与方法
1.1一般资料：入选2011年8月至2012年3月因胸痛等入住鄞州人民医院心血管科行冠状动脉造影的患者145例，其中男91例（62.76%），女54例（37.24%），年龄33～88岁，平均（65.15±11.04）岁。排除标准：贫血、脑血管病变，肝肾等重要脏器存在严重功能障碍，肿瘤，急性感染。根据造影结果分为冠心病组（CHD组）和非冠心病组（NCHD组）。CHD组：诊断符合WHO诊断标准，冠状动脉造影其一主要血管内径存在≥50%狭窄。NCHD组：经冠状动脉造影其任一血管狭窄<50%内径[4]。受检者均签署了知情同意书。
1.2方法：所有患者均询问病史，入院后第2天清晨抽血化验，SF由美国的MECKMAN COULTER DXI/800测定，Hcy、总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白（LDL）由美国的MECKMAN COULTER AU5400测定。
1.3统计学处理：应用SPSS18.0版统计学软件。计量资料以（x-±s）表示，两组间比较使用独立样本t检验（正态分布资料）、多组间比较使用方差分析（正态分布资料），或Mann_whitney U检验（非正态分布资料）。计数资料组间比较采用卡方检验；当期望值1≤T<5时，改用卡方的校正公式。CHD的危险因素组间比较，当参数P<0.2时纳入多因素Logistic逐步回归分析[5]。根据受试者工作特征曲线（receiver characteristic curve，ROC）下面积分别评估不同SF和Hcy水平预测CHD的价值。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者相关临床资料比较：两组患者年龄分布、性别比例、糖尿病及高血压病史、总胆固醇及低密度脂蛋白水平比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。与NCHD组比较，CHD组的吸烟比例明显增多，差异有统计学意义（P<0.05），SF和Hcy水平均显著增高，差异有统计学意义（P<0.01），见表1。进一步把CHD组按照血管病变的范围分为单支病变、2支病变和3支病变组，各病变组之间比较差异无统计学意义（P>0.05）；各病变组分别与NCHD组比较，单支病变组仅SF水平显著高于NCHD组，差异有统计学意义（P<0.01）；2支病变组SF及Hcy水平高于NCHD组，差异有统计学意义（P<0.01，<0.05），3支病变组的男性比例和吸烟比例均明显增多，差异有统计学意义（P<0.05），SF和Hcy水平均显著高于NCHD组，差异有统计学意义（P<0.01），见表2。
2.2CHD危险因素的多因素logistic分析：把性别、SF、Hcy、糖尿病和吸烟选入自变量，把是否患冠心病选入因变量，纳入逐步回归模型，结果显示SF、糖尿病和吸烟是CHD的独立危险因素，见表3。
2.3ROC曲线分析：SF预测CHD的ROC曲线下面积为0.83，95%的可信区间为0.76～0.89（P<0.01），取SF数值106.15ng/ml预测CHD的敏感性和特异性分别为92.60%和39.10%，见图1；Hcy预测CHD的ROC曲线下面积为0.64，95%的可信区间为0.55～0.73（P<0.01），取Hcy数值13.38μmmol/l预测CHD的敏感性和特异性分别为58.00%和68.71%，见图2。
3讨论
CHD是一种多因素疾病，吸烟和糖尿病已被视为传统的基本风险标志。吸烟对心血管系统尤其是冠状动脉的影响是多方面的，其机制包括迅速提高血管压力和血管阻力，减少氧气转运，促进血小板聚集及纤维蛋白原生成，降低高密度脂蛋白胆固醇水平等，吸烟是早发CHD的重要危险因素[6]。本研究分析显示吸烟和糖尿病是CHD的独立危险因素，与上述观点完全相符。
SF是机体贮存铁的主要反映指标。多年来，人们一直在探讨铁代谢在CHD发生发展中的作用，但研究结果不尽相同，存在争议。美国学者Olesnevich[7]研究认为SF是CHD风险的独立预测因子。Khalili[8]研究表明测定SF浓度可以帮助预测早发CHD。本研究结果显示，CHD组的SF水平显著高于NCHD组，SF是CHD的重要危险因素，SF每升高一倍，CHD的风险增加1.01倍。与上述国外研究结果一致。通过ROC曲线计算出SF数值106.15ng/ml可作为预测CHD的分界值，其数值的增高对预测CHD的敏感性较佳，而特异性尚有欠缺。
Hcy是由体内的重要氨基酸蛋氨酸转化过来的。Mendis等[9]认为Hcy升高与CHD存在显著相关性。本研究表明Hcy水平CHD组比NCHD组高，且Hcy随病变血管支数增多而增高，但其增高可能只是与CHD发病并存，而非独立风险因素，目前已有研究证实[10]，服用叶酸降低Hcy的水平并没有达到降低CHD发病率的目的，似乎间接支持本研究的观点。本研究Hcy的ROC曲线下面积为0.644，提示其作为预测CHD有一定的准确性，特异性较SF高，但敏感性不如SF理想。
本研究没有采取对相关因素的干预并随访干预后的结局。这有待于我们进行大样本、多中心、能实施对相关指标的干预措施并长时间随访的前瞻性研究来进一步评估SF和Hcy与CHD的关系。
参考文献
[1]舒燕，何森，陈晓平，等.甘油三酯和高密度脂蛋白胆固醇与炎症的关系[J].中华心血管病杂志，2012，40（02）：125-130.
[2]Christen W G， Ridker P M. Blood levels of homocysteine and atherosclerotic vascular disease[J]. Curr Atheroscler Rep，2000，2（3）：194-199.
[3]Salonen J T， Nyyssonen K， Korpela H， et al. High stored iron levels are associated with excess risk of myocardial infarction in eastern Finnish men[J]. Circulation，1992，86（3）：803-811.
[4]王园园，刘克坚，薛文平，等.冠心病患者血清尿酸水平与血脂之间的相关性研究[J].中国现代医生，2013，51（27）：55-57.
[5]Kōz C， celebi H， Yoku soglu M， et al. The relation between coronary lesion distribution and risk factors in young adults[J]. Anadolu kardiyol Derg，2009，9（2）：91-95.
[6]胡鸣颖，施育平，徐耕.中青年冠脉严重狭窄及分布特点与风险因子的相关性[J].中国病理生理杂志，2013，29（10）：1850-1853.
[7]Olesnevich ME， Fanelli Kuczmarski M， Mason M， et al. Serum ferritin levels associated with increased risk for developing CHD in a low_income urban population[J]. Public Health Nutr，2012，15（7）：1291-1298.
[8]Khalili A， Ghorbanihaghjo A， Rashtchizadeh N， et al. Association between Serum Ferritin and Circulating Oxidized Low_density Lipoprotein Levels in Patients with Coronary Artery Disease[J]. J Cardiovasc Thorac Res，2012，4（1）：1-4.
[9]Mendis S， Ranatunga P， Jayatilake M， et al. Hyperhomocysteinaemia in Sri Lankan patients with coronary artery disease[J]. Ceylon Med J，2002，47（3）：89-92.
[10]李进，张卫，邓静嫔，等.叶酸、维生素B6、维生素B12对冠心病的二级预防作用[J].中国老年学杂志，2012，32（01）：26-28.
（收稿日期：2013_12_9）
1.2方法：所有患者均询问病史，入院后第2天清晨抽血化验，SF由美国的MECKMAN COULTER DXI/800测定，Hcy、总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白（LDL）由美国的MECKMAN COULTER AU5400测定。
1.3统计学处理：应用SPSS18.0版统计学软件。计量资料以（x-±s）表示，两组间比较使用独立样本t检验（正态分布资料）、多组间比较使用方差分析（正态分布资料），或Mann_whitney U检验（非正态分布资料）。计数资料组间比较采用卡方检验；当期望值1≤T<5时，改用卡方的校正公式。CHD的危险因素组间比较，当参数P<0.2时纳入多因素Logistic逐步回归分析[5]。根据受试者工作特征曲线（receiver characteristic curve，ROC）下面积分别评估不同SF和Hcy水平预测CHD的价值。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者相关临床资料比较：两组患者年龄分布、性别比例、糖尿病及高血压病史、总胆固醇及低密度脂蛋白水平比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。与NCHD组比较，CHD组的吸烟比例明显增多，差异有统计学意义（P<0.05），SF和Hcy水平均显著增高，差异有统计学意义（P<0.01），见表1。进一步把CHD组按照血管病变的范围分为单支病变、2支病变和3支病变组，各病变组之间比较差异无统计学意义（P>0.05）；各病变组分别与NCHD组比较，单支病变组仅SF水平显著高于NCHD组，差异有统计学意义（P<0.01）；2支病变组SF及Hcy水平高于NCHD组，差异有统计学意义（P<0.01，<0.05），3支病变组的男性比例和吸烟比例均明显增多，差异有统计学意义（P<0.05），SF和Hcy水平均显著高于NCHD组，差异有统计学意义（P<0.01），见表2。
2.2CHD危险因素的多因素logistic分析：把性别、SF、Hcy、糖尿病和吸烟选入自变量，把是否患冠心病选入因变量，纳入逐步回归模型，结果显示SF、糖尿病和吸烟是CHD的独立危险因素，见表3。
2.3ROC曲线分析：SF预测CHD的ROC曲线下面积为0.83，95%的可信区间为0.76～0.89（P<0.01），取SF数值106.15ng/ml预测CHD的敏感性和特异性分别为92.60%和39.10%，见图1；Hcy预测CHD的ROC曲线下面积为0.64，95%的可信区间为0.55～0.73（P<0.01），取Hcy数值13.38μmmol/l预测CHD的敏感性和特异性分别为58.00%和68.71%，见图2。
3讨论
CHD是一种多因素疾病，吸烟和糖尿病已被视为传统的基本风险标志。吸烟对心血管系统尤其是冠状动脉的影响是多方面的，其机制包括迅速提高血管压力和血管阻力，减少氧气转运，促进血小板聚集及纤维蛋白原生成，降低高密度脂蛋白胆固醇水平等，吸烟是早发CHD的重要危险因素[6]。本研究分析显示吸烟和糖尿病是CHD的独立危险因素，与上述观点完全相符。
SF是机体贮存铁的主要反映指标。多年来，人们一直在探讨铁代谢在CHD发生发展中的作用，但研究结果不尽相同，存在争议。美国学者Olesnevich[7]研究认为SF是CHD风险的独立预测因子。Khalili[8]研究表明测定SF浓度可以帮助预测早发CHD。本研究结果显示，CHD组的SF水平显著高于NCHD组，SF是CHD的重要危险因素，SF每升高一倍，CHD的风险增加1.01倍。与上述国外研究结果一致。通过ROC曲线计算出SF数值106.15ng/ml可作为预测CHD的分界值，其数值的增高对预测CHD的敏感性较佳，而特异性尚有欠缺。
Hcy是由体内的重要氨基酸蛋氨酸转化过来的。Mendis等[9]认为Hcy升高与CHD存在显著相关性。本研究表明Hcy水平CHD组比NCHD组高，且Hcy随病变血管支数增多而增高，但其增高可能只是与CHD发病并存，而非独立风险因素，目前已有研究证实[10]，服用叶酸降低Hcy的水平并没有达到降低CHD发病率的目的，似乎间接支持本研究的观点。本研究Hcy的ROC曲线下面积为0.644，提示其作为预测CHD有一定的准确性，特异性较SF高，但敏感性不如SF理想。
本研究没有采取对相关因素的干预并随访干预后的结局。这有待于我们进行大样本、多中心、能实施对相关指标的干预措施并长时间随访的前瞻性研究来进一步评估SF和Hcy与CHD的关系。
参考文献
[1]舒燕，何森，陈晓平，等.甘油三酯和高密度脂蛋白胆固醇与炎症的关系[J].中华心血管病杂志，2012，40（02）：125-130.
[2]Christen W G， Ridker P M. Blood levels of homocysteine and atherosclerotic vascular disease[J]. Curr Atheroscler Rep，2000，2（3）：194-199.
[3]Salonen J T， Nyyssonen K， Korpela H， et al. High stored iron levels are associated with excess risk of myocardial infarction in eastern Finnish men[J]. Circulation，1992，86（3）：803-811.
[4]王园园，刘克坚，薛文平，等.冠心病患者血清尿酸水平与血脂之间的相关性研究[J].中国现代医生，2013，51（27）：55-57.
[5]Kōz C， celebi H， Yoku soglu M， et al. The relation between coronary lesion distribution and risk factors in young adults[J]. Anadolu kardiyol Derg，2009，9（2）：91-95.
[6]胡鸣颖，施育平，徐耕.中青年冠脉严重狭窄及分布特点与风险因子的相关性[J].中国病理生理杂志，2013，29（10）：1850-1853.
[7]Olesnevich ME， Fanelli Kuczmarski M， Mason M， et al. Serum ferritin levels associated with increased risk for developing CHD in a low_income urban population[J]. Public Health Nutr，2012，15（7）：1291-1298.
[8]Khalili A， Ghorbanihaghjo A， Rashtchizadeh N， et al. Association between Serum Ferritin and Circulating Oxidized Low_density Lipoprotein Levels in Patients with Coronary Artery Disease[J]. J Cardiovasc Thorac Res，2012，4（1）：1-4.
[9]Mendis S， Ranatunga P， Jayatilake M， et al. Hyperhomocysteinaemia in Sri Lankan patients with coronary artery disease[J]. Ceylon Med J，2002，47（3）：89-92.
[10]李进，张卫，邓静嫔，等.叶酸、维生素B6、维生素B12对冠心病的二级预防作用[J].中国老年学杂志，2012，32（01）：26-28.
（收稿日期：2013_12_9）
1.2方法：所有患者均询问病史，入院后第2天清晨抽血化验，SF由美国的MECKMAN COULTER DXI/800测定，Hcy、总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白（LDL）由美国的MECKMAN COULTER AU5400测定。
1.3统计学处理：应用SPSS18.0版统计学软件。计量资料以（x-±s）表示，两组间比较使用独立样本t检验（正态分布资料）、多组间比较使用方差分析（正态分布资料），或Mann_whitney U检验（非正态分布资料）。计数资料组间比较采用卡方检验；当期望值1≤T<5时，改用卡方的校正公式。CHD的危险因素组间比较，当参数P<0.2时纳入多因素Logistic逐步回归分析[5]。根据受试者工作特征曲线（receiver characteristic curve，ROC）下面积分别评估不同SF和Hcy水平预测CHD的价值。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者相关临床资料比较：两组患者年龄分布、性别比例、糖尿病及高血压病史、总胆固醇及低密度脂蛋白水平比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。与NCHD组比较，CHD组的吸烟比例明显增多，差异有统计学意义（P<0.05），SF和Hcy水平均显著增高，差异有统计学意义（P<0.01），见表1。进一步把CHD组按照血管病变的范围分为单支病变、2支病变和3支病变组，各病变组之间比较差异无统计学意义（P>0.05）；各病变组分别与NCHD组比较，单支病变组仅SF水平显著高于NCHD组，差异有统计学意义（P<0.01）；2支病变组SF及Hcy水平高于NCHD组，差异有统计学意义（P<0.01，<0.05），3支病变组的男性比例和吸烟比例均明显增多，差异有统计学意义（P<0.05），SF和Hcy水平均显著高于NCHD组，差异有统计学意义（P<0.01），见表2。
2.2CHD危险因素的多因素logistic分析：把性别、SF、Hcy、糖尿病和吸烟选入自变量，把是否患冠心病选入因变量，纳入逐步回归模型，结果显示SF、糖尿病和吸烟是CHD的独立危险因素，见表3。
2.3ROC曲线分析：SF预测CHD的ROC曲线下面积为0.83，95%的可信区间为0.76～0.89（P<0.01），取SF数值106.15ng/ml预测CHD的敏感性和特异性分别为92.60%和39.10%，见图1；Hcy预测CHD的ROC曲线下面积为0.64，95%的可信区间为0.55～0.73（P<0.01），取Hcy数值13.38μmmol/l预测CHD的敏感性和特异性分别为58.00%和68.71%，见图2。
3讨论
CHD是一种多因素疾病，吸烟和糖尿病已被视为传统的基本风险标志。吸烟对心血管系统尤其是冠状动脉的影响是多方面的，其机制包括迅速提高血管压力和血管阻力，减少氧气转运，促进血小板聚集及纤维蛋白原生成，降低高密度脂蛋白胆固醇水平等，吸烟是早发CHD的重要危险因素[6]。本研究分析显示吸烟和糖尿病是CHD的独立危险因素，与上述观点完全相符。
SF是机体贮存铁的主要反映指标。多年来，人们一直在探讨铁代谢在CHD发生发展中的作用，但研究结果不尽相同，存在争议。美国学者Olesnevich[7]研究认为SF是CHD风险的独立预测因子。Khalili[8]研究表明测定SF浓度可以帮助预测早发CHD。本研究结果显示，CHD组的SF水平显著高于NCHD组，SF是CHD的重要危险因素，SF每升高一倍，CHD的风险增加1.01倍。与上述国外研究结果一致。通过ROC曲线计算出SF数值106.15ng/ml可作为预测CHD的分界值，其数值的增高对预测CHD的敏感性较佳，而特异性尚有欠缺。
Hcy是由体内的重要氨基酸蛋氨酸转化过来的。Mendis等[9]认为Hcy升高与CHD存在显著相关性。本研究表明Hcy水平CHD组比NCHD组高，且Hcy随病变血管支数增多而增高，但其增高可能只是与CHD发病并存，而非独立风险因素，目前已有研究证实[10]，服用叶酸降低Hcy的水平并没有达到降低CHD发病率的目的，似乎间接支持本研究的观点。本研究Hcy的ROC曲线下面积为0.644，提示其作为预测CHD有一定的准确性，特异性较SF高，但敏感性不如SF理想。
本研究没有采取对相关因素的干预并随访干预后的结局。这有待于我们进行大样本、多中心、能实施对相关指标的干预措施并长时间随访的前瞻性研究来进一步评估SF和Hcy与CHD的关系。
参考文献
[1]舒燕，何森，陈晓平，等.甘油三酯和高密度脂蛋白胆固醇与炎症的关系[J].中华心血管病杂志，2012，40（02）：125-130.
[2]Christen W G， Ridker P M. Blood levels of homocysteine and atherosclerotic vascular disease[J]. Curr Atheroscler Rep，2000，2（3）：194-199.
[3]Salonen J T， Nyyssonen K， Korpela H， et al. High stored iron levels are associated with excess risk of myocardial infarction in eastern Finnish men[J]. Circulation，1992，86（3）：803-811.
[4]王园园，刘克坚，薛文平，等.冠心病患者血清尿酸水平与血脂之间的相关性研究[J].中国现代医生，2013，51（27）：55-57.
[5]Kōz C， celebi H， Yoku soglu M， et al. The relation between coronary lesion distribution and risk factors in young adults[J]. Anadolu kardiyol Derg，2009，9（2）：91-95.
[6]胡鸣颖，施育平，徐耕.中青年冠脉严重狭窄及分布特点与风险因子的相关性[J].中国病理生理杂志，2013，29（10）：1850-1853.
[7]Olesnevich ME， Fanelli Kuczmarski M， Mason M， et al. Serum ferritin levels associated with increased risk for developing CHD in a low_income urban population[J]. Public Health Nutr，2012，15（7）：1291-1298.
[8]Khalili A， Ghorbanihaghjo A， Rashtchizadeh N， et al. Association between Serum Ferritin and Circulating Oxidized Low_density Lipoprotein Levels in Patients with Coronary Artery Disease[J]. J Cardiovasc Thorac Res，2012，4（1）：1-4.
[9]Mendis S， Ranatunga P， Jayatilake M， et al. Hyperhomocysteinaemia in Sri Lankan patients with coronary artery disease[J]. Ceylon Med J，2002，47（3）：89-92.
[10]李进，张卫，邓静嫔，等.叶酸、维生素B6、维生素B12对冠心病的二级预防作用[J].中国老年学杂志，2012，32（01）：26-28.
（收稿日期：2013_12_9）