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临床路径对大面积脑梗死神经功能康复及费用控制影响

点击:0时间:2021-02-22 09:08:50

陈秋月等

[摘 要] 目的 探讨临床路径对大面积脑梗死患者神经功能康复及费用控制的作用。方法 将61例大面积脑梗死患者随机分为两组,观察组31例采用制订好的临床路径进行治疗,对照组30例采用传统的治疗方法。观察两组患者的NIHSS评分、Barthel指数、并发症发生率、病死率、住院天数、医疗费用及病人满意度。结果 与对照组比较,观察组患者NIHSS评分有明显下降,Barthel指数有显著提高,并发症的发生率显著减少,住院天数明显缩短,医疗费用显著减少,差异均有统计学意义(P<005,<001);病死率虽有降低,满意度虽有提高,但无统计学意义(P>005)。结论 临床路径在大面积脑梗死患者中的应用,能显著改善神经功能缺损,提高医疗质量,具有良好的社会、经济效益,值得进一步推广。

[关键词] 临床路径;大面积脑梗死;医疗质量;医疗费用

中图分类号:R74332 文献标识码:A 文章编号:1009_816X(2014)02_0113_03

doi:103969/jissn1009_816x20140209 近几年来,随着医疗体制改革深入和人民群众对医疗需求的不断提高,国家卫生部提出“用低廉的费用提供优质的医疗服务”改革构想,要求提高医疗服务质量与降低医疗服务成本并重。目前认为临床路径具有这方面的优势,在国外已有越来越多的医疗机构应用了临床路径[1]。鉴于大面积脑梗死发生率约占脑梗死的10%,其起病急,病情重,治疗难度大,医疗费用高,预后差。为此我们在治疗大面积脑梗死中引入临床路径管理模式,本文探讨临床路径在大面积脑梗死患者治疗康复中的作用。

1 资料和方法

11 临床资料:选自我院2012年1月至2013年6月住院收治61例大脑中动脉区急性动脉粥样硬化性脑梗死患者,所有病例均符合2005年中国脑血管病防治指南提出的大面积梗死CT分型的定义(超过1个脑叶,5cm2以上)[2],经头颅CT或MRI证实并排除脑出血,所有患者均是发病24小时内入院。随机分为观察组与对照组,观察组31例,男16例,女15例,年龄41~77岁(6171±1165)岁,其中额颞顶叶梗死11例,颞顶叶6例,额颞叶8例,顶枕叶4例,小脑半球2例;对照组30例,男14例,女16例,年龄42~79(6260±1178)岁,其中额颞顶叶梗死12例,颞顶叶7例,额颞叶5例,顶枕叶5例,小脑半球1例。两组患者的年龄、性别、入院时的病情程度[采用美国国立卫生院卒中NIHSS量表对神经功能缺损进行评分]、梗死的部位及面积比较,差异无统计学意义(P>005),具有可比性。

12 方法:观察组采用制定好的临床路径方法进行治疗。科室成立路径发展小组,由科主任、护士长、主管医师、责任护师、康复科医师组成。他们共同协作确定纳入临床路径的患者标准,参照现有国内、外疾病治疗常规和标准,按治疗过程应有的进度制定成一个以病人为中心的临床路径表格,内容包括入院评估、检查、治疗、活动、心理和身体健康教育、护理、出院计划。对照组采用传统治疗方法,如抗脑水肿,降颅压,抗血小板聚集,调脂,神经保护及控制血糖和并发症等治疗。

主管医师在患者入院时和每班次接班时对患者进行评估。评估项目主要包括:(1)阳性资料和专科体征:根据《入院评估表》进行各系统评估和体检。包括神经功能缺损评分、既往史、伴发病、体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、瞳孔、肢体肌力、尿便失禁、皮肤状况、失语、饮水呛咳等资料评估。治疗前后监测血尿常规,血糖,血脂,肝肾功能,心电图、出凝血时间及血压,并记录各种与治疗相关的不良反应。(2)康复效果:分别在患者入院时、进入第3周时评价患者康复效果。神经功能缺损恢复情况采用NIHSS评分,日常生活能力(ADL)的评价采用Barthel指数。(3)病死率及并发症情况:脑心综合征以引起类似的急性心肌梗死(AMI)、心肌缺血、心律失常或心力衰竭为标准。应激性溃疡以呕吐咖啡样胃内容物、胃管引流出血性胃内容物、排黑便或大便潜血试验(+++)以上为上消化道出血判断标准。肺部感染以听诊音和X线检查出现肺叶影像学改变为判断标准。泌尿系统感染以出现尿路刺激征或中段尿培养阳性作为判断标准。压力性皮肤溃疡(褥疮)以出现皮肤破溃为判断标准。(4)统计每一患者住院天数、医疗费用、并发症的发生率及患者满意度等。

13 统计学处理:采用SPSS 110版统计软件,计量资料以(x -±s)表示,组间比较采用t检验;计数资料采用χ2检验,P<005为差异有统计学意义。

2 结果

21 两组患者NIHSS评分、Barthel指数比较:两组患者到入院第3周NIHSS评分有明显下降,Barthel指数有明显的提高,与对照组比较,观察组变化更加明显,差异有统计学意义(P<001),见表1。

22 两组患者并发症发生情况比较:观察组脑心综合征、肺部感染、应激性溃疡出血、泌尿系感染发生例数均明显少于对照组,差异有统计学意义(P<005),见表2。

23 两组患者病死率情况比较:观察组31例患者中,2例死亡,病死率645%,1例于第5天死亡,死于脑疝(家属拒绝去骨瓣减压手术);1例于发病10天死亡,死于肺部感染合并心力衰竭。对照组30例患者中,病死5例,病死率167%,其中5天内死亡3例,另2例分别于第6、11天死亡,死因主要为脑疝、肺部感染及脑心综合征,其中1例并发上消化道出血。虽然对照组死亡例数较观察组多,比较差异无统计学意义(P>005)。

24 两组患者住院天数、医疗费用及满意度比较:观察组较对照组住院天数明显缩短,医疗费用明显减少,差异有统计学意义(P<005);满意度较对照组有提高,但差异无统计学意义(P>005),见表3。

3 讨论

在医疗过程中,虽然有教科书和各种相关的临床指南,但影响临床医生的治疗方案主要是其经验和直觉。医疗领域里的数据非常丰富,医院经常产生大量的数据,如电子治疗记录,临床检验数据,医院记录,管理报表,标杆流程等[3]。临床路径的核心是将某种疾病(手术)所涉及的关键性检查、治疗、护理等活动标准化,确保患者在正确的时间、正确的地点,得到正确的诊疗服务,以期达到最佳治疗效果。它由患者的每一诊断的常规治疗计划综合而成,能够指导医护人员有预见性地、主动地工作;同时也使患者明确自己的治疗目标,自觉参与到疾病治疗过程中。因此,临床路径可视为为以病人为中心的成效管理模式。贯穿于整个诊疗过程的临床路径,集中了大量诊疗知识,并进行综合处理、重构,从而将无序化的个人知识、环境知识向程序化医院知识转化,并可共享。

大面积脑梗死常是由颈内动脉系统主干、大脑中动脉主干或皮层支完全性闭塞所致。Aclamas分类法将梗死灶>3cm2、累及脑解剖部位2支大血管主干供应区定为大面积脑梗死。2005年中国脑血管病防治指南将大面积脑梗死定义为超过1个脑叶、梗死灶>5cm2以上[2]。大面积脑梗死症状重,致残率、致死率高,因此住院时间长,医疗费用高。如何有效的改善临床症状,提高患者的生存质量,同时又能缩短住院日,降低费用,这是临床治疗的努力目标。

国外Panella等[4]随机对照研究表明,临床路径能更有效地改善脑梗死患者的日常生活功能。本文结果表明,应用大面积脑梗死的临床路径,患者Barthel指数、FAM积分较应用传统的治疗方法组有更明显地提高,各种并发症的发生率显著的减少,缩短了住院天数,提示专科重危患者建立和实施单病种临床路径,可以促进专病医疗水平的进一步提高,改善医疗质量,提高患者生活质量。这可能与临床路径更有计划性、预见性、针对性医疗,提供有效的指导有关,它克服了传统医疗方法目标不够明确,治疗有一定的随意性,常缺乏健康教育意识,因而患者得不到系统、全面的治疗的缺陷。

本文结果还表明,应用临床路径后患者的住院天数缩短,医疗费用显著的减少,这与国内外其他研究[5,6]一致。这与临床路径中成效管理的概念,将“尽早康复”和“尽可能少的医疗费用”列为患者实施最佳医疗的一个重要内容息息相关。由多学科医生的共同努力,以及主管医生在日常工作中的干预和监控作用,通过减少一些不必要的化验和治疗,增进患者的自护能力而达到缩短平均住院日,从而降低住院费用的效果。

应用临床路径指导医护人员按时间框架及病情的动态发展,每天向患者解释有关病情、康复目标及治疗的进展。同时宣传疾病及其并发症的预防及饮食、活动指导,进行健康咨询,加强了住院期间的健康教育,可增加患者的满意度,而在本组资料里,观察组患者的满意度较对照组有提高趋势,但差异无统计学意义,这可能与我院素来的医疗服务较为规范有关。

本文结果显示,虽然实施临床路径组死亡例数较传统组少,但差异无统计学意义,我们认为可能与大面积脑梗死病情重有关,临床路径主要是患者管理模式改变,并非是药物等治疗的改变有关,当患者出现脑疝、脑心综合征等严重的并发症时,还是有待于治疗方法的进步。

临床路径在大面积脑梗死患者中的应用,显著提高了医疗质量,给我们带来良好的社会、经济效益,这是当今医疗改革所迫切需要的,国家、单位、个人三位一体共同构成医疗费用的载体,又快又好又省的医疗服务才能满足更多患者的需要,值得进一步推广。

参考文献

[1]Vanhaecht K, Bollmann M, Bower K, et al. Prevalence and use of clinical pathways in 23 countries_an international survey by the European pathway association[J]. Journal of Integrated Care Pathways,2006,(9):1-7.

[2]卫生部疾病控制司.中华医学会神经病学分会.中国脑血管病防治指南[M].北京:人民卫生出版社,2005:30-36.

[3]Daniyal A, Abidi SR, Abidi SS. Computerizing clinical pathways: ontology_based modeling and execution[J]. Stud Health Technol Inform,2009,150:643-647.

[4]Panella M, Marchisio S, Brambilla R, et al. A cluster randomized trial to assess the effect of clinical pathways for patients with stroke: results of the clinical pathways for effective and appropriate care study[J]. BMC Medicine,2012,10:71.

[5]吴元元,雷韦,陆晨.临床路径管理对合理控制病种费用的效果分析[J].中国卫生质量管理,2012,19(5):21-23.

[6]Greiling M, Quint U. Clinical pathways from an economic viewpoint[J]. Orthopade,2010,39(8):752-757.

大面积脑梗死常是由颈内动脉系统主干、大脑中动脉主干或皮层支完全性闭塞所致。Aclamas分类法将梗死灶>3cm2、累及脑解剖部位2支大血管主干供应区定为大面积脑梗死。2005年中国脑血管病防治指南将大面积脑梗死定义为超过1个脑叶、梗死灶>5cm2以上[2]。大面积脑梗死症状重,致残率、致死率高,因此住院时间长,医疗费用高。如何有效的改善临床症状,提高患者的生存质量,同时又能缩短住院日,降低费用,这是临床治疗的努力目标。

国外Panella等[4]随机对照研究表明,临床路径能更有效地改善脑梗死患者的日常生活功能。本文结果表明,应用大面积脑梗死的临床路径,患者Barthel指数、FAM积分较应用传统的治疗方法组有更明显地提高,各种并发症的发生率显著的减少,缩短了住院天数,提示专科重危患者建立和实施单病种临床路径,可以促进专病医疗水平的进一步提高,改善医疗质量,提高患者生活质量。这可能与临床路径更有计划性、预见性、针对性医疗,提供有效的指导有关,它克服了传统医疗方法目标不够明确,治疗有一定的随意性,常缺乏健康教育意识,因而患者得不到系统、全面的治疗的缺陷。

本文结果还表明,应用临床路径后患者的住院天数缩短,医疗费用显著的减少,这与国内外其他研究[5,6]一致。这与临床路径中成效管理的概念,将“尽早康复”和“尽可能少的医疗费用”列为患者实施最佳医疗的一个重要内容息息相关。由多学科医生的共同努力,以及主管医生在日常工作中的干预和监控作用,通过减少一些不必要的化验和治疗,增进患者的自护能力而达到缩短平均住院日,从而降低住院费用的效果。

应用临床路径指导医护人员按时间框架及病情的动态发展,每天向患者解释有关病情、康复目标及治疗的进展。同时宣传疾病及其并发症的预防及饮食、活动指导,进行健康咨询,加强了住院期间的健康教育,可增加患者的满意度,而在本组资料里,观察组患者的满意度较对照组有提高趋势,但差异无统计学意义,这可能与我院素来的医疗服务较为规范有关。

本文结果显示,虽然实施临床路径组死亡例数较传统组少,但差异无统计学意义,我们认为可能与大面积脑梗死病情重有关,临床路径主要是患者管理模式改变,并非是药物等治疗的改变有关,当患者出现脑疝、脑心综合征等严重的并发症时,还是有待于治疗方法的进步。

临床路径在大面积脑梗死患者中的应用,显著提高了医疗质量,给我们带来良好的社会、经济效益,这是当今医疗改革所迫切需要的,国家、单位、个人三位一体共同构成医疗费用的载体,又快又好又省的医疗服务才能满足更多患者的需要,值得进一步推广。

参考文献

[1]Vanhaecht K, Bollmann M, Bower K, et al. Prevalence and use of clinical pathways in 23 countries_an international survey by the European pathway association[J]. Journal of Integrated Care Pathways,2006,(9):1-7.

[2]卫生部疾病控制司.中华医学会神经病学分会.中国脑血管病防治指南[M].北京:人民卫生出版社,2005:30-36.

[3]Daniyal A, Abidi SR, Abidi SS. Computerizing clinical pathways: ontology_based modeling and execution[J]. Stud Health Technol Inform,2009,150:643-647.

[4]Panella M, Marchisio S, Brambilla R, et al. A cluster randomized trial to assess the effect of clinical pathways for patients with stroke: results of the clinical pathways for effective and appropriate care study[J]. BMC Medicine,2012,10:71.

[5]吴元元,雷韦,陆晨.临床路径管理对合理控制病种费用的效果分析[J].中国卫生质量管理,2012,19(5):21-23.

[6]Greiling M, Quint U. Clinical pathways from an economic viewpoint[J]. Orthopade,2010,39(8):752-757.

大面积脑梗死常是由颈内动脉系统主干、大脑中动脉主干或皮层支完全性闭塞所致。Aclamas分类法将梗死灶>3cm2、累及脑解剖部位2支大血管主干供应区定为大面积脑梗死。2005年中国脑血管病防治指南将大面积脑梗死定义为超过1个脑叶、梗死灶>5cm2以上[2]。大面积脑梗死症状重,致残率、致死率高,因此住院时间长,医疗费用高。如何有效的改善临床症状,提高患者的生存质量,同时又能缩短住院日,降低费用,这是临床治疗的努力目标。

国外Panella等[4]随机对照研究表明,临床路径能更有效地改善脑梗死患者的日常生活功能。本文结果表明,应用大面积脑梗死的临床路径,患者Barthel指数、FAM积分较应用传统的治疗方法组有更明显地提高,各种并发症的发生率显著的减少,缩短了住院天数,提示专科重危患者建立和实施单病种临床路径,可以促进专病医疗水平的进一步提高,改善医疗质量,提高患者生活质量。这可能与临床路径更有计划性、预见性、针对性医疗,提供有效的指导有关,它克服了传统医疗方法目标不够明确,治疗有一定的随意性,常缺乏健康教育意识,因而患者得不到系统、全面的治疗的缺陷。

本文结果还表明,应用临床路径后患者的住院天数缩短,医疗费用显著的减少,这与国内外其他研究[5,6]一致。这与临床路径中成效管理的概念,将“尽早康复”和“尽可能少的医疗费用”列为患者实施最佳医疗的一个重要内容息息相关。由多学科医生的共同努力,以及主管医生在日常工作中的干预和监控作用,通过减少一些不必要的化验和治疗,增进患者的自护能力而达到缩短平均住院日,从而降低住院费用的效果。

应用临床路径指导医护人员按时间框架及病情的动态发展,每天向患者解释有关病情、康复目标及治疗的进展。同时宣传疾病及其并发症的预防及饮食、活动指导,进行健康咨询,加强了住院期间的健康教育,可增加患者的满意度,而在本组资料里,观察组患者的满意度较对照组有提高趋势,但差异无统计学意义,这可能与我院素来的医疗服务较为规范有关。

本文结果显示,虽然实施临床路径组死亡例数较传统组少,但差异无统计学意义,我们认为可能与大面积脑梗死病情重有关,临床路径主要是患者管理模式改变,并非是药物等治疗的改变有关,当患者出现脑疝、脑心综合征等严重的并发症时,还是有待于治疗方法的进步。

临床路径在大面积脑梗死患者中的应用,显著提高了医疗质量,给我们带来良好的社会、经济效益,这是当今医疗改革所迫切需要的,国家、单位、个人三位一体共同构成医疗费用的载体,又快又好又省的医疗服务才能满足更多患者的需要,值得进一步推广。

参考文献

[1]Vanhaecht K, Bollmann M, Bower K, et al. Prevalence and use of clinical pathways in 23 countries_an international survey by the European pathway association[J]. Journal of Integrated Care Pathways,2006,(9):1-7.

[2]卫生部疾病控制司.中华医学会神经病学分会.中国脑血管病防治指南[M].北京:人民卫生出版社,2005:30-36.

[3]Daniyal A, Abidi SR, Abidi SS. Computerizing clinical pathways: ontology_based modeling and execution[J]. Stud Health Technol Inform,2009,150:643-647.

[4]Panella M, Marchisio S, Brambilla R, et al. A cluster randomized trial to assess the effect of clinical pathways for patients with stroke: results of the clinical pathways for effective and appropriate care study[J]. BMC Medicine,2012,10:71.

[5]吴元元,雷韦,陆晨.临床路径管理对合理控制病种费用的效果分析[J].中国卫生质量管理,2012,19(5):21-23.

[6]Greiling M, Quint U. Clinical pathways from an economic viewpoint[J]. Orthopade,2010,39(8):752-757.

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