基层医院实施脑梗死临床路径变异因素分析

孙冲等

[摘要]目的分析基层医院急性脑梗死临床路径的变异因素。方法选择进入临床路径管理的脑梗死患者112例，对其临床资料进行回顾性分析，统计变异因素。结果按照临床路径计划进行或达到预期结果者80例，未按照临床路径计划进行或未达到预期结果者32例，变异率为2857%。32例未按照临床路径计划进行达到结果的患者，其中有17例（5312%）是患者本身的原因，7例（2188%）与医务人员有关，8例（2500%）与医院系统有关。结论基层医院脑梗死临床路径变异与患者、医务人员、医院系统关系密切，及时发现，分析原因，进一步加强及改进管理，可减少变异的发生。

[关键词]基层医院；脑梗死；临床路径；变异性分析

中图分类号：R7433文献标识码：A文章编号：1009_816X（2015）04_0312_03

doi：103969/jissn1009_816x20150417脑梗死是严重危害人类健康的疾病之一，其发病率、致残率和死亡率一直居高不下，而且其直接和间接的医疗花费以及由此造成的人财物损失也给我国带来了沉重的经济负担；基层医院神经科医师对脑梗死发病早期患者进行规范化管理即临床路径管理至关重要。临床路径是一种质量-效益型医疗管理形式，可依据疾病的进展、恢复等情况，对患者进行效果的分析、评估，通过加强对医护人员诊疗行为的管理及优化医疗服务流程、提高医疗质量和疗效，其临床诊疗过程中发生的变异情况进行分析，确认及改进引起变异的因素，是临床路径实施过程中持续改进完善的重要过程及关键步骤，直接影响临床路径的实施效果。目前关于基层医院实施脑梗死临床路径变异因素的研究报道较少；本文通过收集112份急性脑梗死临床路径，分析实施脑梗死临床路径中的变异因素，制定改进措施，完善其临床路径。现将结果报道如下。

1资料与方法

11一般资料：选择2012年1月至2013年12月在我院住院治疗的急性脑梗死患者，诊断标准符合1995年中华医学会第四届脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》，脑梗死牛津社区卒中项目（Oxfordshire Community Stroke Project，OCSP）分型参照英国Bamford等提出的OCSP进行诊断。既往史积分及伴发疾病积分方法参照1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》附件《伴发疾病评分及既往史评分》标准。纳入标准：符合上述诊断标准，经头颅CT或磁共振成像（MRI）证实，第一诊断为急性脑梗死；住院时间≤14d；患者及家属签署知情同意书。排除标准：合并脑实质或蛛网膜下腔出血；在入院后因各种原因未能按临床路径进行管理者；合并有其他重要脏器严重疾患转科治疗者；病历资料欠完整者；出院后失访者。

12方法：

121脑梗死临床路径的建立和实施[1]：所有患者按临床路径模式接受治疗和管理。按照卫生部脑梗死临床路径制定流程，具体包括：成立临床路径制定小组，小组成员有科研小组长、护士长、主治或以上的专科医师及专科护理人员组成，制定出临床路径管理内容，如治疗、护理项目、检查和化验、饮食、运动、康复训练、健康教育、出院计划，以上项目均采用表格化线路图表示，并以严格的时间来执行。临床路径包含诊疗行为均以《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》、《中国脑血管病防治指南》等为参考依据。

临床路径预期结果及评价指标：纳入病例严格按本院制定的临床路径进行医疗、护理和康复活动，并在临床路径信息管理软件系统中监测每日目标完成情况，按照路径表时间内进度顺利完成整个路径流程，达到治疗及康复的目的[2]。评价指标：患者住院医疗费用是否减少、住院时间是否缩短及患者满意度是否提高等。

122临床路径的变异因素统计：临床路径的变异因素主要是指患者在接受治疗的过程中，出现偏离临床路径程序的情况。根据变异性质将其分为正性变异因素与负性变异因素。本研究针对临床路径的变异因素进行统计。

13统计学处理：所有数据采用SPSS170统计软件包进行处理，计数资料采用百分比表示。

2结果

按照临床路径计划进行或达到预期结果者80例，未按照临床路径或未达到预期结果者32例，变异率为2857%。其中有17例（5312%）是患者本身的原因导致患者自己退出或无法进行计划；7例（2188%）与医务人员有关，具体表现为医护人员不认真执行查对、临床路径记录不全，病例未及时完成，马虎大意使得用药错误等，最终使患者偏离标准的临床路径而无法正常完成计划；8例（2500%）与医院系统有关，具体表现为医院各个部门之间缺乏有效沟通，相关科室会诊不及时，设备投入不够、双休日无法进行及时检查等，导致患者检验结果无法及时送到临床科室，患者疾病加重或出现不可挽回的损失而出现变异。见表1、表2。

表1变异因素调查结果

可避免负性变异提前出院2（625）增加其他检查2（625）医护沟通不良3（937）临床路径记录不规范2（625）双休日部分检查不做4（125）相关科室不能及时出报告2（625）拒绝部分检查3（937）推迟出院1（313）无法配合医护指导2（625）病历书写未及时完成2（625）相关科室会诊不及时2（625）患者心理状态2（625）不可避免负性变异合并基础疾病推迟出院3（937）住院期间出现并发症2（625）3讨论

临床路径的变异是指患者接受诊疗服务的过程中，与设定的标准临床路径与实际实施过程中出现偏离临床路径程序的现象，称之临床变异[3]。根据变异的性质分为正性变异和负性变异，负性变异可以分为可控的负性变异和不可控的负性变异[4]；变异的产生主要来源于临床路径表单的制定是否合理，是否切合本地区本院的实际情况，临床路径实施过程中由医院、医务人员及患者三方参与，由于患者的个体差异及疾病本身的动态性、发展性等一些不可预测因素，会出现一些偏离临床路径的变异。首先，变异因素调查结果显示：患者疾病因素是引起变异的主要因素，由于脑梗死的病因复杂，危险因素较多，如高血压、糖尿病、冠心病以及脑供血动脉狭窄等，对这些危险因素的筛查及干预，以及请相关科室会诊会增加临床路径的变异情况，延长住院天数、增加住院费用；所以在准入和排除标准中要对并发症加以控制，做好临床路径告知工作，合理安排诊疗流程。针对病情变异，要进行病情分型，细化临床路径方案。其次，其中来源于医院系统和医务人员导致的变异是可控性变异；可控制的负性变异是指已经发生的不合理因素，但可以通过采取相应措施避免以及改进，是属于通过强化管理措施可以杜绝的变异；医院系统可从管理上改进，如采取奖励措施鼓励临床检验等辅助科室全天候服务，保证患者的化验、检查能够如期进行，或者采用周末轮休制，周末可以办理出院及各项相关检查减少无效住院天数；医院在管理上加强医院各个部门之间的沟通与协作，实行信息化管理以及数据共享，进一步完善流程。与医务人员相关的变异：如变异的记录不完整、记录有缺失；临床人员对临床路径工作认识不够，对路径标准掌握不统一、不全面。因此，如何设计更为合理的记录单，医院信息系统如何更合理地进行资料收集等，都有助于变异管理[5]；医管人员认知的差异，亦需在临床实践中不断学习和改进，并加强医护人员与患者沟通，关注患者心理、情感等方面的需求[2]。最后，针对变异性进行系统化的分析，能够发现问题，不断修改及完善路径；本研究发现，如住院期间发生院内感染或入院当天不能确诊等均可能使脑梗死患者发生住院时间长，风险加大。医院感染可能会引发新的疾病，需要额外的治疗措施和医疗资源，延长病情恢复时间，在制定临床路径时，应按照有无医院感染患者的住院时间来确定合理的住院时间。为了缩短患者的住院时间，应采取必要的措施提高疾病诊断水平，最大限度地缩短患者入院后确诊的时间。这些危险因素都是可控制的，即可以通过实施临床路径来预防和减弱。本研究发现，入院时病情较严重、有并发症也是造成脑梗死患者住院时间延长的重要危险因素，但这些因素是很难或无法进行人为控制的，所以应在制定临床路径时考虑到上述情况，不应推行统一的临床路径[6]。实行个体化及高效合理的医疗管理模式；但并不是每个进入临床路径的患者都会沿着临床路径的预定的流程顺利康复，由于患者的个体差异和治疗结果的不可预测性原因，会出现一些偏离临床路径的变异。所以对变异的管理应该是临床路径管理的重点，只有对变异进行有效的管理，才能使临床路径真正起到缩短住院天数、降低医疗费用、提高医疗质量作用。

单病种管理临床路径治疗急性脑梗死在我国基层医院应该有良好的应用前景，但治疗中有一些问题尚未得到很好的解决，临床路径的开展，特别是变异因素的良好控制，既能保证并持续改进医疗质量和工作效率，又能控制医疗成本及降低医疗费用，可逐渐应用于广大基层医院。

参考文献

[1]杨江胜，朱祖福，张慧萍，等.临床路径在急性脑梗死中的应用分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2013，11（10）：1178-1179.

[2]蓝晓燕，蓝秀娟.基层医院实施临床路径诊疗的变异分析[J].中国基层医药，2013，20（19）：2981-2982.

[3]吴雁，李金晏.社区脑梗死临床路径变异因素研究[J].中国保健营养，2013，（9）：4975.

[4]李建华，隗和红，付立臣，等.临床路径管理在短暂性脑缺血患者中的初步应用及变异分析[J].中国病案，2014，15（6）：38-40.

[5]曹艳佩，杨晓莉，马昕，等.脑梗死临床路径变异因素回顾分析[J].中国卫生质量管，2011，18（5）：16-17.

[6]刘振红，曹志辉，鲁安康.脑梗死患者住院时间影响因素分析[J].山东医药，2010，50（26）：110.