急性脑出血并发消化道出血的危险因素分析
毛胜 袁乔
[摘要] 目的 探讨急性脑出血患者存在哪些相关的危险因素易导致消化道出血（GH）。方法 根据严格的诊断标准筛选出271例脑出血患者作为研究对象，并根据是否合并GH，把患者分为两组；同时对两组患者7个方面的指标进行观察，收集相关数据并进行单因素分析和多因素logistic回归分析，以探讨7个因素中哪些是導致急性脑出血患者易并发GH的危险因素。 结果 单因素分析结果显示脑出血部位、脑出血原因、脑出血量和GCS评分是潜在的急性脑出血并发GH的危险因素。多因素logistic回归分析显示，脑出血部位、GCS评分是急性脑出血并发GH的独立危险因素。 结论 对于急性脑出血患者，出血原因、出血量、出血部位、GCS评分，是判断其并发GH可能性大小的重要因素。对于出血量较大，部位靠近丘脑、脑干等边缘系统者，GCS评分较低者应积极用PPI治疗，预防GH的发生，可改善患者的预后。
[关键词] 急性脑出血；消化道出血；危险因素
[Abstract] Objective To investigate the risk factors which make the acute cerebral hemorrhage patients easily lead to gastrointestinal bleeding （GH）. Method According to strict diagnostic criteria， screening out of 271 cases of cerebral hemorrhage for the study. Based on a merger of GH， the patients were divided into two groups； univariate indicators of two groups of patients were simultaneously observed in seven areas， and collect relevant data for analysis and multivariate logistic regression analysis to investigate the seven factors， which is a risk factor in patients with acute cerebral hemorrhage easily complicated by the GH. Results Univariate analysis showed that cerebral hemorrhage site， cerebral hemorrhage causes cerebral hemorrhage and GCS score was the potential risk factor for acute cerebral hemorrhage of GH. Multivariate logistic regression analysis showed that cerebral hemorrhage site， GCS score were the independent risk factors for acute cerebral hemorrhage of GH. Conclusion For patients with acute cerebral hemorrhage， bleeding causes bleeding， the bleeding site and GCS score are the important factors in judging the possibility of concurrent GH. For cerebral hemorrhage patients， the sizes of bleeding， the site near the thalamus， brain stem and other limbic system， and lower GCS score is more likely to lead to GH， so PPI should be actively used in advance to treat or prevent the occurrence of GH while it could improve the prognosis of intracerebral haemorrhage patients.
[Key words] acute cerebral hemorrhage； gastrointestinal bleeding； risk factors
急性脑出血是神经系统一种严重的疾病，有较高的致死率、致残率，预后较差；Cushing溃疡导致的消化道出血是急性脑出血的并发症之一，发生率达48.3%，死亡率高达87.9%[1]。因此尽早识别和预防脑出血患者并发的消化道出血（gastrointestinal haemorrhage，GH）可以降低患者的死亡率[2]。本研究回顾分析了在神经外科住院的271例脑出血患者的临床资料，探讨急性脑出血并发GH的危险因素，为临床医师认识和防治GH，改善患者预后提供借鉴。
1. 材料与方法
1.1 一般资料
选择2013年1月至2014年4月在神经外科住院治疗的271例急性脑出血患者作为研究对象，其中男178例，女93例，年龄23岁～82岁，平均58.86±10.57岁。
1.2 研究方法
1.2.1 入选条件：脑出血经病史分析、体格检查及头颅CT检查确诊。并排除近期有消化性溃疡活动或出血者；正在使用抗凝剂或抗血小板药物或非甾体类药物者；有凝血功能障碍或严重肝肾疾病者。
GH的诊断标准：①呕吐物或胃管引流物为血性、咖啡色或隐血试验阳性。②柏油样便、黑便或粪便隐血试验阳性。
1.2.2 观察指标：收集研究对象入院6小时内，做手术者还需收集术后2小时内的数据，包括性别、年龄、脑出血部位、脑出血原因、脑出血量、GCS评分、治疗方式、胃液和粪便的隐血试验结果。脑出血量分為少量（﹤20ml）、中量（20～40ml）、大量（﹥40ml）。GCS评分分为低（﹤6）、中（6～12）、高（﹥12）。治疗方式根据患者病情，由专家组决定采取手术治疗还是保守治疗；对于手术患者，围手术期常规使用PPI制剂7～12天，对于保守治疗者则依据患者病情决定是否用PPI治疗。
1.2.3 统计分析：使用SPSS17.0统计软件。计量资料以均数±标准差（`x±s）表示，计量资料比较用t检验，计数资料比较用c2检验；先进行单因素分析，有统计学意义的指标进行多因素logistic回归分析，筛选出独立危险因素；P<0.05为差异有统计学意义。
2. 结果：最终根据入选条件共纳入271例急性脑出血患者作为研究对象，其中并发GH的有124例，占45.75%，未发生GH的147例，占54.25%（见表1）。
2.1 单因分析结果（见表2）：通过对观察对象5个方面与GH发生率间关系的单因分析，我们发现脑出血量、出血原因及GCS评分在GH发生组和不发生组有明显差异（P<0.05）。脑出血量较多者、GCS评分较低者、非外伤性脑出血者发生GH的概率更高；同时，我们分析发现非外伤性脑出血患者较外伤性脑出血者年龄更大，差别有统计学意义（见表4）。在脑出血发生的6个部位中（见表3），基底节、脑干、丘脑、小脑出血发生GH的比例较高，差别有统计学意义。
2.2 多因分析结果（见表5）：将单因分析结果中有统计学意义的4个危险因素进行多因素logistic回归分析，结果发现脑出血部位（OR值0.162，P值0.026，95%CI 0.033～0.808）、GCS评分（OR值1.739，P值0.000，95%CI 1.512～2.001）是脑出血并发GH的独立危险因素。
3. 讨论：
GH对于急性脑卒中、脑外伤或其他严重的疾病来说都是一种重要的严重并发症。1932年Cushing报道11例脑肿瘤术后患者发生消化性溃疡、出血或穿孔的病例，后来所有由颅内病变导致的消化道溃疡都称为Cushing溃疡[3]。Cushing溃疡是神经系统受到应激原刺激后而发生的一种病理反应，机体在应激状态下内环境稳态被打破导致神经内分泌失调[4]，从而引起胃黏膜糜烂、出血形成溃疡[5]。急性脑出血并发GH后，其死亡率可增高[6]。因此早期诊断并治疗GH可有效降低患者的死亡率，改善预后。本研究通过对271例患者病情的分析研究，探讨脑出血并发GH的危险因素，为防治GH提供依据。
3.1 出血原因与GH发生
急性脑出血大致可分为外伤性和非外伤性二种。外伤性脑出血原因主要是头颅受外力打击或撞击，非外伤性脑出血原因主要是高血压、脑动脉硬化。但不论是那种原因，急性脑出血均是一种严重的疾病，不仅可以导致脑组织受压、水肿、坏死，而且可使交感神经兴奋及肾上腺素分泌过多，从而导致腹腔动脉系统尤其胃肠血管收缩，使胃肠黏膜处于缺血状态，同时血管内压力升高易使血管破裂出血，最终导致GH发生[7]。本研究显示非外伤性脑出血患者更易发生GH且年龄更大（表2、4）原因可能与非外伤性脑出血患者年龄较大，多伴有高血压、动脉硬化等多种基础疾病，且在应激状态下血压将更高，将刺激交感神经系统分泌儿茶酚胺增加，引起内脏血管收缩，胃黏膜缺血缺氧，从而导致消化道黏膜受损，发生糜烂、缺血，而导致GH。
3.2 出血部位与GH发生
有研究表明脑出血部位与GH的发生率密切相关，出血部位越靠近丘脑、脑干、小脑越容易发生GH[7]，因为下丘脑、脑干与边缘叶系统密切联系，共同调节胃肠活动，一旦这些部位部位受到损伤或压迫，就会导致神经体液紊乱、交感神经兴奋及肾上腺素分泌过多，迷走神经核受刺激，继而造成胃黏膜血管收缩，胃酸、胃蛋白酶分泌增多，导致胃黏膜损伤[8]。本研究结果符合这一观点。
3.3 出血量与GH发生
本研究显示脑出血量与GH发生有关，并发GH者脑出血量高于未出现GH者。原因可能为：出血量越大，脑水肿越严重，颅内压越高，更易导致下丘脑、脑干、脑中线结构等受压，从而引起胃肠神经—内分泌功能失调，使胃黏膜容易损伤[8]导致GH。
3.4 GCS评分与GH发生
本研究发现GCS评分与GH发生有明显的相关性，GCS评分越低越容易导致GH发生。相关研究显示GCS评分越低意识障碍程度越高，并发GH的概率越大[9]。GCS评分是判断脑出血患者意识障碍严重程度的标准，也是评价预后的重要指标。GCS低于10分可作为ICU患者应用呼吸机的指标之一，也是脑损伤患者插胃管的指标之一[10]，且GCS低于10分时，胃排空延迟，胃滞留加重，胃酸分泌增加，因此GCS评分越低，尤其是低于10分时GH的发生率明显上升[11]。
3.5 治疗方式与GH发生
对急性脑出血的治疗分为手术与非手术二种。目前认为，患者无意识障碍时多无需手术；有明显意识障碍、脑疝尚不明显时，手术治疗明显优于非手术治疗；深昏迷、双侧瞳孔扩大、生命体征趋于衰竭者，内外科治疗方法均不理想[12]。复杂的大手术也是导致GH的原因之一[13]。本研究显示手术与非手术组GH的发生率差别无统计学意义（表2）。可能与我们在围手术期常规使用PPI制剂提前预防GH有关。有研究表明对脑出血者术前预防性予奥美拉唑静注，术后继续使用奥美拉唑可以提高胃液PH值，可有效降低GH合并出血的发生率[6]。本研究结果支持这一观点，并肯定PPI在降低急性脑出血需手术患者的GH发生率方面有积极作用。但有学者认为过度使用PPI会增加感染、电解质紊乱、血小板减少等副作用，并增加患者经济负担，因此不赞成任何脑出血患者都预防性使用PPI或H2R阻滞剂等药物[4]。虽然有争论，但目前多数学者仍肯定对于围手术期患者及高血压、重型颅脑损伤患者预防性使用PPI的必要性。
综上所述，对于急性脑出血患者而言，脑出血原因、脑出血量、脑出血部位、GCS评分，尤其是后两者是判断GH发生可能性大小的重要因素，应引起充分重视。尤其对于有其他心血管基礎疾病，出血量较大，出血部位靠近丘脑、脑干及边缘系统，或GCS评分较低者，尤其低于8分时[14]或需要手术治疗的脑出血患者都可预防性使用PPI制剂，可防止GH的发生，阻止病情加重。
参考文献
[1] 唐莉，张蓉，李沛等.奥美拉唑治疗急性重型脑出血合并应激性溃疡的疗效[J]. 中国老年学杂志，2013，33（12）：2883-2884.
[2] 徐敏，聂时南.预防重型颅脑损伤并发应激性溃疡的研究现状[J].中国急救医学，2014，34（5）：455-457.
[3] Cushing H. Peptic ulcers and the interbrain[J]. Surg Gynecol Obstet，1932，55：1– 34.
[4] 林金峰，聂时南.应激性溃疡预防性治疗的研究进展[J].中国急救医学，2014，34（5）：468-471.
[5] 钟天安，王建奇，姚鹏飞等.重型颅脑损伤后应激性溃疡防治与胃肠道感染的相关性及对策[J].中华神经医学杂志，2006，5（8）：823-825.
[6] 范丹，蒋蓉，谢先丰等.围术期奥美拉唑预防高血压脑出血、重型颅脑损伤后急性应激性溃疡的疗效观察[J].临床麻醉学杂志，2010，26（10）：863-865.
[7] 刘敬花. 脑出血的临床特点和预后分析[D]. 山东：山东大学，2009：29.
[8] 杨君，解建.应激性溃疡的发病机制研究进展[J].中国急救医学，2007，27（11）：1035-1038.
[9] Chan KH，Mann KS，Lai EC，et al.Factors influencing the development of gastrointestinal complications after neuroGHrgery reGHlts of multivariate analysis[J].NeuroGHrgery，1989，25（3）：378-382.
[10] Sansing LH，Kaznatcheeva EA，Perkins CJ，et al.Edema after intracerebral hemorrhage：correlations with coagulation parameters and treatment[J].J NeuroGHrg，2003，98（5）：985-992.
[11] 黎宏斐.急性脑卒中并发应激性溃疡危险因素分析[J].心脑肺血管病杂志，2011，19（1）：70-72.
[12] 王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998：686-694.
[13] 李兆申.重视应激性溃疡的规范化防治[J].世界华人消化杂志，2005，13（22）：2637-2639.
[14] 陈劲松，倪恒祥，王军等.急性脑卒中合并应激性溃疡的危险因素分析[J].中国医科大学学报，2012，41（9）：850-852.