右美托咪啶与异丙酚对老年心血管病患者腹部手术全麻恢复期质量的影响
丁辉有 徐发明 占卫庆 张卫华
[摘 要] 目的 比较右美托咪啶与异丙酚对老年心血管病患者腹部手术全麻恢复期质量的影响。方法 择期行腹部手术的老年心血管病患者93例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄≥65岁，采用随机数字表法分为三组（n=31）：右美托咪啶组（A组）、异丙酚组（B组）和对照组（C组），分别于麻醉诱导前15min静脉输注右美托咪啶02μg/kg（15ml）、异丙酚15mg/kg（15ml）或09%氯化钠注射液15ml，输注时间15min。三组均采用全身麻醉，记录自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔除气管导管时间及全麻恢复期不良反应，采用视觉模拟评分（VAS）评估拔管后各时间点镇痛效果，Ramsay镇静评分评估镇静等级。结果 与C组比较，A组和B组镇痛有效率提高（χ2=354、417，均P<005），躁动、呛咳、心血管事件等不良反应的发生率降低（χ2=276、238、381、402、355、448，P<005），拔管后5min、30min、60min VAS评分均降低（t=210、245、254、236、278、291，均P<005）；A组和B组拔管后5min、30min Ramsay镇静评分均明显高于C组（t=287、302、269、315，均P<005）；A组拔管后60min的VAS评分和Ramsay镇静评分均优于B组，差异有统计学意义（t=231、255，均P<005）。结论 全麻诱导前静脉输注右美托咪啶可改善老年腹部手术患者全麻恢复期的质量。
[关键词] 右美托咪啶；异丙酚；老年人；全身麻醉；麻醉恢复期
中图分类号：R54；R6142 文献标识码：A 文章编号：1009_816X（2013）01_0127_04
doi：103969/jissn1009_816x20140115 外科手术全麻恢复期气管导管拔除和手术创伤等会造成疼痛应激，使老年心血管病患者发生严重应激反应，导致血压急剧升高、心肌耗氧量增加，极易诱发心血管事件[1]。右美托咪啶是一种新型α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇痛、镇静、抗交感神经兴奋作用，且无明显呼吸抑制，可显著减少吸入性麻醉药的用量，已被广泛应用于临床镇静和辅助临床麻醉[2]。本研究拟评价麻醉诱导前应用右美托咪啶对老年心血管病患者腹部手术全麻恢复期质量的影响，为临床应用提供参考。
1 资料与方法
11 一般资料：选择2011年1月至2013年7月在本院择期行腹部手术老年心血管病患者93例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄≥65岁，体重50～80kg，肝、肾功能未见异常。排除标准：拟行切除范围较广或出血量可能较大的手术；既往有精神病病史；近期使用镇静镇痛药物者。术前药物配置及试验观察分别由不同人员完成。术前心肌供血不足占32例（3441%），包括心绞痛17例、心肌梗死15例；其次为高血压64例（6882%）；各类心律不齐70例（7527%），包括窦性心动过速18例，窦性心动过缓19例，频发室性期前收缩16例，束支传导阻滞17例。采用随机数字表法，将其分为三组（n=31）：右美托咪啶02μg/kg组（A组）、异丙酚15mg/kg（B组）和对照组（C组）。三组年龄、性别、体重、手术时间等一般情况比较差异无统计学意义（P>005），见表1。本研究已获本院医学伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。
12 麻醉方法：术前30min肌注苯巴比妥钠100mg。入手术室后建立外周静脉通道，输注复方乳酸钠注射液6ml/（kg-1·h-1）。C组、A和B组分别在麻醉诱导前15min静脉恒速输注15ml 09%氯化钠注射液、右美托咪啶（每瓶2ml含200μg，批号：13071034，江苏恒瑞医药股份有限公司）02μg/kg（15ml）、异丙酚（每瓶20ml含200mg，批号：X12224B，阿斯利康制药有限公司）15mg/kg（15ml），输注时间均为15min。麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑003mg/kg、芬太尼3μg/kg、异丙酚1mg/kg和维库溴铵012mg/kg，2min后气管插管行机械通气。术中静脉输注瑞芬太尼30μg/（kg-1·h-1）和异丙酚4mg/（kg-1·h-1）维持麻醉，间断输注维库溴铵003mg/kg维持肌松。脑电双频谱指数（bispectral index，BIS）监测麻醉深度。手术结束前10min停用麻醉药。术毕待患者苏醒（呼之睁眼）、自主呼吸恢复到潮气量>350ml，呼吸频率>10次/分，呼吸空气SpO2>90%，吞咽、咳嗽反射恢复，吸痰后即拔出气管导管。吸氧监测生命体征，30min后体征平稳送回病房。
13 观察指标：（1）采取盲法观察自主呼吸恢复时间（停药至自主呼吸恢复的时间）、苏醒时间（停药至准确回答简单问题的时间）、拔除气管导管时间（停药至拔出气管导管的时间）。（2）对拔管后5分、30分、60分、120分采用视觉模拟评分（VAS）评估镇痛效果，Ramsay镇静评分评估镇静等级。VAS评分标准：0分为无痛，小于4分为轻度疼痛，5～6分为中度疼痛，大于7分为重度疼痛，10分为剧痛。Ramsay镇静评分标准：1分为不安静、烦躁；2分为安静、合作；3分为嗜睡，能听从指令；4分为睡眠状态，但可唤醒；5分为呼吸反应迟钝；6分为深睡状态，呼唤不醒。（3）记录全麻恢复期躁动、寒战、呛咳、恶心呕吐、有效镇痛及心血管事件（全麻恢复期血压和心率波动幅度超过基础值的20%为发生心血管事件）的发生情况。
14 统计学处理：采用SPSS 130版统计学软件进行分析，计量资料以（x -±s）表示，组间两两比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<005为差异有统计学意义。
2 结果
21 各组的麻醉恢复情况及镇痛有效情况的比较：见表2。
381、402、355、448，均P<005）；A组与B组各种不良反应发生率比较，差异无统计学意义（均P>005）。
3 讨论
纳入本次研究的老年心血管疾病患者所患包括心肌供血不足、高血压及各类心律不齐，同时所受腹部手术创伤较大，且术后恢复期因拔管和切口疼痛等刺激可引发一系列神经、内分泌变化，诱发严重应激反应，引起患者呼吸加快、HR过快、血压急剧升高，极易诱发心血管事件[3]。因此提高老年心血管疾病患者腹部手术全麻恢复期质量，减少不良反应发生就显得十分重要。
右美托咪啶是一种新型镇静、麻醉剂，能通过激活神经节突触前膜上的α2肾上腺素能受体，通过负反馈机制，抑制节前神经细胞肾上腺素的释放，避免节后交感神经兴奋，并激活神经节突触后膜上β2肾上腺素能受体，引起节后交感神经细胞膜的超极化，抑制节后交感神经释放去甲肾上腺素，降低交感神经活性[4]。尚宇等[5]还报道右美托咪啶具有稳定血流动力学效应，对呼吸的抑制作用弱。
本研究结果显示，与C组比较，A组和B组镇痛有效率升高，躁动、呛咳及心血管事件等不良反应的发生率降低，拔管后5min、30min、60min VAS评分均降低，Ramsay镇静评分在拔管后5min、30min均升高，提示02μg/kg右美托咪啶可减轻老年腹部手术患者全麻恢复期疼痛，改善镇静效果，并能减少不良反应发生，这与右美托咪啶具有镇痛作用和稳定血流动力学效应有关[6]。
本研究还发现右美托咪啶组与异丙酚组苏醒时间和拔除气管导管时间无统计学差异，但右美托咪啶组拔管后60min的VAS评分和Ramsay镇静评分均优于异丙酚组，差异有统计学意义（均P<005），这可能和右美托咪啶的终末清除半衰期更长，镇痛、镇静作用维持时间相对较久有关。同时两组右美托咪啶组与异丙酚组不良反应如躁动、呛咳、心血管事件发生率等均低于对照组，两组间比较差异无统计学意义（均P>005）。
综上所述，全麻诱导前静脉输注右美托咪啶能升高镇痛有效率，降低拔管后不同时间点VAS评分，提高Ramsay镇静评分，减少不良反应发生率，可较好地改善老年腹部手术患者全麻恢复期的质量。
参考文献
[1]Huang AL， Silver AE， Shvenke E， et al. Predictive value of reactive hyperemia for cardiovascular events in patients with peripheral arterial disease undergoing vascular surgery[J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol，2007，27（10）：2113-2119.
[2]Gupta P， Whiteside W， Sabati A， et al. Safety and efficacy of prolonged dexmedetomidine use in critically ill children with heart disease[J]. Pediatr Crit Care Med，2012，13（6）：660-666.
[3]Subramaniam B， Panzica PJ， Novack V， et al. Continuous perioperative insulin infusion decreases major cardiovascular events in patients undergoing vascular surgery： a prospective， randomized trial[J]. Anesthesiology，2009，110（5）：970-977.
[4]Chrysostomou C， Schmitt CG. Dexmedetomidine： sedation， analgesia and beyond[J]. Expert Opin Drug Metab Toxicol，2008，4（5）：619-627.
[5]尚宇，康万军，李悦，等.预注右旋美托咪啶用于喉显微手术麻醉的临床研究[J].临床麻醉学杂志，2010，26（5）：385-387.
[6]Ibraheim OA， Abdulmonem A， Baaj J， et al. Esmolol versus dexmedetomidine in scoliosis surgery： study on intraoperative blood loss and hemodynamic changes[J]. Middle East J Anesthesiol，2013，22（1）：27-33.
3 讨论
纳入本次研究的老年心血管疾病患者所患包括心肌供血不足、高血压及各类心律不齐，同时所受腹部手术创伤较大，且术后恢复期因拔管和切口疼痛等刺激可引发一系列神经、内分泌变化，诱发严重应激反应，引起患者呼吸加快、HR过快、血压急剧升高，极易诱发心血管事件[3]。因此提高老年心血管疾病患者腹部手术全麻恢复期质量，减少不良反应发生就显得十分重要。
右美托咪啶是一种新型镇静、麻醉剂，能通过激活神经节突触前膜上的α2肾上腺素能受体，通过负反馈机制，抑制节前神经细胞肾上腺素的释放，避免节后交感神经兴奋，并激活神经节突触后膜上β2肾上腺素能受体，引起节后交感神经细胞膜的超极化，抑制节后交感神经释放去甲肾上腺素，降低交感神经活性[4]。尚宇等[5]还报道右美托咪啶具有稳定血流动力学效应，对呼吸的抑制作用弱。
本研究结果显示，与C组比较，A组和B组镇痛有效率升高，躁动、呛咳及心血管事件等不良反应的发生率降低，拔管后5min、30min、60min VAS评分均降低，Ramsay镇静评分在拔管后5min、30min均升高，提示02μg/kg右美托咪啶可减轻老年腹部手术患者全麻恢复期疼痛，改善镇静效果，并能减少不良反应发生，这与右美托咪啶具有镇痛作用和稳定血流动力学效应有关[6]。
本研究还发现右美托咪啶组与异丙酚组苏醒时间和拔除气管导管时间无统计学差异，但右美托咪啶组拔管后60min的VAS评分和Ramsay镇静评分均优于异丙酚组，差异有统计学意义（均P<005），这可能和右美托咪啶的终末清除半衰期更长，镇痛、镇静作用维持时间相对较久有关。同时两组右美托咪啶组与异丙酚组不良反应如躁动、呛咳、心血管事件发生率等均低于对照组，两组间比较差异无统计学意义（均P>005）。
综上所述，全麻诱导前静脉输注右美托咪啶能升高镇痛有效率，降低拔管后不同时间点VAS评分，提高Ramsay镇静评分，减少不良反应发生率，可较好地改善老年腹部手术患者全麻恢复期的质量。
参考文献
[1]Huang AL， Silver AE， Shvenke E， et al. Predictive value of reactive hyperemia for cardiovascular events in patients with peripheral arterial disease undergoing vascular surgery[J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol，2007，27（10）：2113-2119.
[2]Gupta P， Whiteside W， Sabati A， et al. Safety and efficacy of prolonged dexmedetomidine use in critically ill children with heart disease[J]. Pediatr Crit Care Med，2012，13（6）：660-666.
[3]Subramaniam B， Panzica PJ， Novack V， et al. Continuous perioperative insulin infusion decreases major cardiovascular events in patients undergoing vascular surgery： a prospective， randomized trial[J]. Anesthesiology，2009，110（5）：970-977.
[4]Chrysostomou C， Schmitt CG. Dexmedetomidine： sedation， analgesia and beyond[J]. Expert Opin Drug Metab Toxicol，2008，4（5）：619-627.
[5]尚宇，康万军，李悦，等.预注右旋美托咪啶用于喉显微手术麻醉的临床研究[J].临床麻醉学杂志，2010，26（5）：385-387.
[6]Ibraheim OA， Abdulmonem A， Baaj J， et al. Esmolol versus dexmedetomidine in scoliosis surgery： study on intraoperative blood loss and hemodynamic changes[J]. Middle East J Anesthesiol，2013，22（1）：27-33.
3 讨论
纳入本次研究的老年心血管疾病患者所患包括心肌供血不足、高血压及各类心律不齐，同时所受腹部手术创伤较大，且术后恢复期因拔管和切口疼痛等刺激可引发一系列神经、内分泌变化，诱发严重应激反应，引起患者呼吸加快、HR过快、血压急剧升高，极易诱发心血管事件[3]。因此提高老年心血管疾病患者腹部手术全麻恢复期质量，减少不良反应发生就显得十分重要。
右美托咪啶是一种新型镇静、麻醉剂，能通过激活神经节突触前膜上的α2肾上腺素能受体，通过负反馈机制，抑制节前神经细胞肾上腺素的释放，避免节后交感神经兴奋，并激活神经节突触后膜上β2肾上腺素能受体，引起节后交感神经细胞膜的超极化，抑制节后交感神经释放去甲肾上腺素，降低交感神经活性[4]。尚宇等[5]还报道右美托咪啶具有稳定血流动力学效应，对呼吸的抑制作用弱。
本研究结果显示，与C组比较，A组和B组镇痛有效率升高，躁动、呛咳及心血管事件等不良反应的发生率降低，拔管后5min、30min、60min VAS评分均降低，Ramsay镇静评分在拔管后5min、30min均升高，提示02μg/kg右美托咪啶可减轻老年腹部手术患者全麻恢复期疼痛，改善镇静效果，并能减少不良反应发生，这与右美托咪啶具有镇痛作用和稳定血流动力学效应有关[6]。
本研究还发现右美托咪啶组与异丙酚组苏醒时间和拔除气管导管时间无统计学差异，但右美托咪啶组拔管后60min的VAS评分和Ramsay镇静评分均优于异丙酚组，差异有统计学意义（均P<005），这可能和右美托咪啶的终末清除半衰期更长，镇痛、镇静作用维持时间相对较久有关。同时两组右美托咪啶组与异丙酚组不良反应如躁动、呛咳、心血管事件发生率等均低于对照组，两组间比较差异无统计学意义（均P>005）。
综上所述，全麻诱导前静脉输注右美托咪啶能升高镇痛有效率，降低拔管后不同时间点VAS评分，提高Ramsay镇静评分，减少不良反应发生率，可较好地改善老年腹部手术患者全麻恢复期的质量。
参考文献
[1]Huang AL， Silver AE， Shvenke E， et al. Predictive value of reactive hyperemia for cardiovascular events in patients with peripheral arterial disease undergoing vascular surgery[J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol，2007，27（10）：2113-2119.
[2]Gupta P， Whiteside W， Sabati A， et al. Safety and efficacy of prolonged dexmedetomidine use in critically ill children with heart disease[J]. Pediatr Crit Care Med，2012，13（6）：660-666.
[3]Subramaniam B， Panzica PJ， Novack V， et al. Continuous perioperative insulin infusion decreases major cardiovascular events in patients undergoing vascular surgery： a prospective， randomized trial[J]. Anesthesiology，2009，110（5）：970-977.
[4]Chrysostomou C， Schmitt CG. Dexmedetomidine： sedation， analgesia and beyond[J]. Expert Opin Drug Metab Toxicol，2008，4（5）：619-627.
[5]尚宇，康万军，李悦，等.预注右旋美托咪啶用于喉显微手术麻醉的临床研究[J].临床麻醉学杂志，2010，26（5）：385-387.
[6]Ibraheim OA， Abdulmonem A， Baaj J， et al. Esmolol versus dexmedetomidine in scoliosis surgery： study on intraoperative blood loss and hemodynamic changes[J]. Middle East J Anesthesiol，2013，22（1）：27-33.