氯胺酮—丙泊酚复合静脉麻醉用于老年心血管病患者无痛胃镜检查的临床研究
陈英强等
[关键词]丙泊酚；氯胺酮；无痛胃镜
中图分类号：R614.2+4文献标识码：B文章编号：1009_816X（2014）04_0330_03
胃镜检查已被广泛应用于消化道疾病诊断、治疗及常规检查，但其操作会给老年心血管病患者带来严重不适，易诱发严重应激反应，导致血压急剧升高、心肌耗氧量增加，造成严重后果[1]。以丙泊酚为主的静脉麻醉下无痛胃镜检查已被众多患者所接受，但采用单纯丙泊酚静脉麻醉时往往需要的剂量较高，容易造成对呼吸及循环系统的抑制[2]，进一步增加了麻醉风险和管理难度。氯胺酮具有对呼吸循环影响小、镇痛作用明显的优点。我们采用丙泊酚辅以不同浓度氯胺酮，观察其对老年心血管病患者无痛胃镜检查麻醉和镇痛效能的优点，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料：选择2013年3月至2013年10月在本院行无痛胃镜检查的老年心血管病患者90例，男41例，女49例；年龄均≥65岁；ASAⅡ～Ⅲ级。术前存在高血压69例（76.67%）；其次心肌供血不足占29例（32.22%），包括心肌梗死13例、心绞痛16例；以及窦性心动过缓20例，窦性心动过速18例，频发室性期前收缩12例（13.33%），束支传导阻滞12例（13.33%）。术前均禁食8h，禁饮4h，无术前用药。采用随机数字表法，将其分为3组，A组30例，单纯静脉注射丙泊酚（1%丙泊酚10ml，西安立邦）；B组30例，丙泊酚复合低剂量氯酮（1.5mg/kg丙泊酚+0.1mg/kg氯胺酮）；C组30例，丙泊酚复合高剂量氯胺酮（1.5mg/kg丙泊酚+0.2mg/kg氯胺酮）。排除鼾症及严重的肺、肝、肾慢性疾病史患者。各组患者年龄、体重、性别比例差异均无统计学意义（P均>0.05），见表1。本研究已获本院医学伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书，由同一个麻醉施术者完成。
表1各组患者一般情况指标的比较（n=30）
组别年龄（岁）体重（kg）男/女ASA Ⅱ/Ⅲ级A组67.82±8.9466.43±9.3413/176/24B组68.13±9.7665.96±10.0514/167/23C组67.65±9.2165.50±9.7214/166/241.2麻醉方法：患者行上肢静脉穿刺输注复方乳酸钠注射液，口服利多卡因胶浆。入室后常规行脉搏血氧饱和度（SpO2）、血压、心电监护。左侧卧位，头轻度后仰，口含牙垫，双孔鼻导管给氧，氧气流量3～5L/min。A组患者静脉推注1.5mg/kg丙泊酚，B组患者静脉推注1.5mg/kg丙泊酚和0.1mg/kg氯胺酮（1%丙泊酚30ml加入氯胺酮20mg配成丙泊酚-氯胺酮混合液B），C组患者静脉推注1.5mg/kg丙泊酚和0.2mg/kg氯胺酮（1%丙泊酚30ml加入氯胺酮40mg配成丙泊酚-氯胺酮混合液C）。所有患者静脉注射至睫毛反射消失、胃镜插入无明显肢体活动等反应时开始内镜检查。此时的静脉药物使用量记录为有效剂量。检查中如有明显体动或吞咽反射的患者均追加丙泊酚0.5mg/kg，退镜时停用。若患者在检查中有SpO2<95%或舌后坠则轻托下颌保持呼吸道通畅，SpO2≤90%时撤镜，面罩加压辅助通气。退镜后如果患者呼之能醒、生命体征平稳则送至恢复室，无眩晕、恶心，能自主下床正常走动且生命体征稳定者，可由家人陪同离院。
1.3观察指标：记录麻醉诱导后3min时的患者血压、心率、SpO2等；分别于麻醉前和苏醒后10min、30min用简易精神状态量表（MMSE）测试认知功能；记录丙泊酚有效剂量和总用量；记录有无注射痛，托下颌，内镜置入时有无体动，意识恢复时间（最后给药至呼之能应的时间），正常行走时间（意识清醒至能正常行走的时间）；记录患者清醒后头晕等情况。
1.4统计学处理：应用SPSS14.0统计软件对数据进行分析处理。计量资料以（x-±s）表示。组内及组间比较采用方差分析，计数资料以百分比表示，组内比较采用χ2检验。设P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1各组的麻醉诱导后情况的比较：见表2。
2.3各组的不良反应发生情况及丙泊酚用量比较：A组注射痛、术中托下颌及体动发生率均明显高于B组和C组（χ2=2.83、6.67、5.91、4.32、4.97、3.78，均P<0.05），C组有4例患者术后述头晕，A组和B组各1例，但差异无统计学意义（均P>0.05）。A组丙泊酚有效剂量和总用量明显高于B组和C组（F=3.82、8.10，P均<0.05），A组SpO2最低为94.27%，三组间差异无统计学意义，见表4。
3讨论
由于胃镜检查操作具有侵入性，会给患者造成痛苦，易引发一系列神经-内分泌变化，引起患者呼吸加快、HR过快、血压过高，极易诱发心血管事件[3]。因此改善老年心血管病患者在胃镜检查麻醉和镇痛效能，减少不良反应发生就显得尤为关键。
以丙泊酚为主的静脉麻醉下无痛胃肠镜检查目前已被众多患者所接受。丙泊酚是目前无痛胃肠镜中应用最为广泛的静脉麻醉药物，麻醉效能强、起效快、维持时间短、恢复平稳、可控性强，但镇痛作用较弱，在无痛胃镜检查时单独使用丙泊酚常需要较大剂量，易引起血压下降、心率减慢和明显呼吸抑制等副作用。
氯胺酮为非竞争性的N_甲基_D_天门冬酸（NMDA）受体拮抗剂，通过NMDA受体活性的抑制，调节脊髓神经元的多突触传导，降低或阻断由中枢敏感化而产生的痛觉过敏，并通过阻滞脊髓至网状结构对痛觉传入的信号以及与阿片受体的结合而产生镇痛作用和麻醉作用[4]，同时对心肺抑制作用较轻且镇痛作用较好。随机对照试验表明低剂量氯胺酮（0.15mg/kg）有超前镇痛和减少阿片药物用量的作用；单次静脉给药剂量0.3mg/kg以上可以产生短暂有效镇痛[4]。
已有丙泊酚与氯胺酮联用研究表明，单独使用丙泊酚时若要求麻醉效果上佳，所需药量很可能会超过可造成呼吸停止的用量，而合用氯胺酮后可明显降低丙泊酚用量，在其小于产生呼吸停止作用药量时即可达到有效麻醉[5]。而且氯胺酮与丙泊酚两药起效时间较为接近，使用两者混合液可以产生较为一致的药效。本研究表明B组和C组的丙泊酚有效用量和总用量均明显低于A组，也证明了上述观点。同时B组和C组患者麻醉诱导后血液动力学更稳定。
本研究还发现A组注射痛、术中SpO2下降而需要托下颌者及体动发生率均明显多于B组和C组（均P<0.05）。同时B组和C组丙泊酚有效剂量和总用量均显著低于A组（均P<0.05），且无明显SpO2下降，也无患者需要面罩控制通气。意识恢复时间和正常行走时间三组无统计学意义。清醒后头晕等情况仅C组诉轻微头晕者4例，可正常下地走动，不影响出院。
本研究结果表明，老年心血管患者无痛胃镜实施中采用丙泊酚合用低剂量氯胺酮（0.1mg/kg）的静脉麻醉方法可以减少丙泊酚的用量，在保证满意麻醉效果的同时还避免了大剂量丙泊酚麻醉所带来的呼吸抑制、循环抑制等不良反应，值得在临床上推广应用。
参考文献
[1]Huang AL， Silver AE， Shvenke E， et al. Predictive value of reactive hyperemia for cardiovascular events in patients with peripheral arterial disease undergoing vascular surgery[J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol，2007，27（10）：2113-2119.
[2]Heuss LT， Hanhart A， Dell_Kuster S， et al. Propofol sedation alone or in combination with pharyngeal lidocaine anesthesia for routine upper GI endoscopy： a randomized， double_blind， placebo_controlled， non_inferiority trial[J]. Gastrointest Endosc，2011，74（6）：1207-1214.
[3]Subramaniam B， Panzica PJ， Novack V， et al. Continuous perioperative insulin infusion decreases major cardiovascular events in patients undergoing vascular surgery： a prospective， randomized trial[J]. Anesthesiology，2009，110（5）：970-977.
[4]赵峰，张宏，王晓琳，等.小剂量氯胺酮复合丙泊酚、瑞芬太尼用于无痛胃镜检查的效果及安全性[J].山东医药，2009，49（1）：39-40.
[5]金雪元，张振华，张利强，等.冠心病患者无痛胃镜检查心脏安全性的观察[J].心脑血管病防治，2005，5（2）：46-48.
（收稿日期：2014-2-14）
本研究还发现A组注射痛、术中SpO2下降而需要托下颌者及体动发生率均明显多于B组和C组（均P<0.05）。同时B组和C组丙泊酚有效剂量和总用量均显著低于A组（均P<0.05），且无明显SpO2下降，也无患者需要面罩控制通气。意识恢复时间和正常行走时间三组无统计学意义。清醒后头晕等情况仅C组诉轻微头晕者4例，可正常下地走动，不影响出院。
本研究结果表明，老年心血管患者无痛胃镜实施中采用丙泊酚合用低剂量氯胺酮（0.1mg/kg）的静脉麻醉方法可以减少丙泊酚的用量，在保证满意麻醉效果的同时还避免了大剂量丙泊酚麻醉所带来的呼吸抑制、循环抑制等不良反应，值得在临床上推广应用。
参考文献
[1]Huang AL， Silver AE， Shvenke E， et al. Predictive value of reactive hyperemia for cardiovascular events in patients with peripheral arterial disease undergoing vascular surgery[J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol，2007，27（10）：2113-2119.
[2]Heuss LT， Hanhart A， Dell_Kuster S， et al. Propofol sedation alone or in combination with pharyngeal lidocaine anesthesia for routine upper GI endoscopy： a randomized， double_blind， placebo_controlled， non_inferiority trial[J]. Gastrointest Endosc，2011，74（6）：1207-1214.
[3]Subramaniam B， Panzica PJ， Novack V， et al. Continuous perioperative insulin infusion decreases major cardiovascular events in patients undergoing vascular surgery： a prospective， randomized trial[J]. Anesthesiology，2009，110（5）：970-977.
[4]赵峰，张宏，王晓琳，等.小剂量氯胺酮复合丙泊酚、瑞芬太尼用于无痛胃镜检查的效果及安全性[J].山东医药，2009，49（1）：39-40.
[5]金雪元，张振华，张利强，等.冠心病患者无痛胃镜检查心脏安全性的观察[J].心脑血管病防治，2005，5（2）：46-48.
（收稿日期：2014-2-14）
本研究还发现A组注射痛、术中SpO2下降而需要托下颌者及体动发生率均明显多于B组和C组（均P<0.05）。同时B组和C组丙泊酚有效剂量和总用量均显著低于A组（均P<0.05），且无明显SpO2下降，也无患者需要面罩控制通气。意识恢复时间和正常行走时间三组无统计学意义。清醒后头晕等情况仅C组诉轻微头晕者4例，可正常下地走动，不影响出院。
本研究结果表明，老年心血管患者无痛胃镜实施中采用丙泊酚合用低剂量氯胺酮（0.1mg/kg）的静脉麻醉方法可以减少丙泊酚的用量，在保证满意麻醉效果的同时还避免了大剂量丙泊酚麻醉所带来的呼吸抑制、循环抑制等不良反应，值得在临床上推广应用。
参考文献
[1]Huang AL， Silver AE， Shvenke E， et al. Predictive value of reactive hyperemia for cardiovascular events in patients with peripheral arterial disease undergoing vascular surgery[J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol，2007，27（10）：2113-2119.
[2]Heuss LT， Hanhart A， Dell_Kuster S， et al. Propofol sedation alone or in combination with pharyngeal lidocaine anesthesia for routine upper GI endoscopy： a randomized， double_blind， placebo_controlled， non_inferiority trial[J]. Gastrointest Endosc，2011，74（6）：1207-1214.
[3]Subramaniam B， Panzica PJ， Novack V， et al. Continuous perioperative insulin infusion decreases major cardiovascular events in patients undergoing vascular surgery： a prospective， randomized trial[J]. Anesthesiology，2009，110（5）：970-977.
[4]赵峰，张宏，王晓琳，等.小剂量氯胺酮复合丙泊酚、瑞芬太尼用于无痛胃镜检查的效果及安全性[J].山东医药，2009，49（1）：39-40.
[5]金雪元，张振华，张利强，等.冠心病患者无痛胃镜检查心脏安全性的观察[J].心脑血管病防治，2005，5（2）：46-48.
（收稿日期：2014-2-14）