阿托伐他汀对糖尿病心肌病合并心力衰竭患者的疗效及血浆内脂素水平的影响
余琼 吴俊莉
[摘要]目的观察阿托伐他汀对糖尿病心肌病（diabetic cardiomyopathy，DcM）合并心力衰竭患者的疗效及血浆内脂素水平的影响。方法选取56例DcM合并心力衰竭患者为研究对象，同期选择50名健康体检者为对照组。将56例DcM随机分为常规治疗组（20例）和阿托伐他汀组（36例），两组患者均常规控制血糖，常规抗心力衰竭，在此基础上，阿托伐他汀组加用阿托伐他汀（20mg/d）治疗。分别于入院后24h内和治疗后第8周测定血浆内脂素、B型脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP冰平及心脏超声心动图检查。结果DcM患者血浆内脂素水平显著高于对照组；DcM患者血浆内脂素水平与BNP水平正相关（r=3.45，P<0.05）；经8周治疗后，常规治疗组和阿托伐他汀组患者心功能均得到显著改善，血浆BNP水平均明显下降（P<0.05）；但常规治疗组内脂素下降不明显（P>0.05），阿托伐他汀组内脂素显著下降（P<0.05）；两组患者在治疗后左心室舒张末期内径未见明显改善（P>0.05）、但左心室射血分数均较治疗前明显改善（P<0.05），但两组间差异无统计学意义（P>0.05）。结论血浆内脂素可以作为判断DcM心力衰竭严重程度的指标，而阿托伐他汀能有效降低DcM心力衰竭患者血浆内脂素水平。
[关键词]阿托伐他汀；糖尿病心肌病；内脂素
中图分类号：R587.1：R541.6 文献标识码：B 文章编号：1009-816X（2017）03-0230-03
doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2017.03.26
糖尿病心肌病（diabetic cardiomyopathy，DcM）是糖尿病引起的心肌特异性病变，是糖尿病心脑血管常见并发症，也是糖尿病患者死亡的主要原因之一。DcM早期的主要表现为心肌肥大和舒张功能不全，然后出现心室壁肥厚、心肌细胞凋亡和心肌纤维化，晚期主要为收缩功能不全，容易并发心律失常、心力衰竭，甚至猝死。目前认为，糖脂代谢紊乱、胰岛素抵抗、肾素一血管紧张素一醛固酮系统（RAAs）活化、内皮功能紊乱以及某些炎症因子在DcM发病中起重要作用。DcM发病机制复杂，尚无特效的治疗方法。本文观察DcM合并心力衰竭患者外周血内脂素水平及阿托伐他汀的治疗作用。
1资料与方法
1.1一般资料：选取2014年5月至2016年5月我院内分泌科及心血管内科糖尿病心肌病并发心力衰竭患者56例。将入选患者随机分为一般治疗组（20例）和阿托伐他汀组（36例）。患者均符合以下诊断标准：已确诊为糖尿病，诊断参照2013年制定的《中国2型糖尿病防治指南》；合并有心力衰竭，诊断标准按照欧洲心脏病学会2008年心力衰竭的诊断。心功能分级按照纽约心脏病学会分级，人选患者临床心功能为Ⅱ～Ⅳ级。排除标准：冠心病、酒精性心肌病、其他类型的原发及继发性心肌病，急性感染、恶性肿瘤、急慢性传染病、自身免疫病。两组患者性别、年龄、糖化血红蛋白和低密度脂蛋白水平、B型脑钠肽（BNP）、左心室射血分数（LVEF）、心功能分级以及服药史均差异无统计学意义。同期选择50例健康体检者为对照组。
1.2方法：一般治疗组以控制血糖及规范化抗心力衰竭治疗为主；阿托伐他汀治疗组在以上治疗的基础上，加用阿托伐他汀钙片（辉瑞制药有限公司生产），20mg每日1次。入选患者于入院24小时内及治疗8周时采静脉血，用荧光免疫定量法测定BNP，酶联免疫法测定血浆内脂素、血脂等指标。所有患者均在入院后24小时及治疗8周后用心脏多普勒超声测LVEF、左心室舒张末期内径（1eft ventricular end dias-tolic diameter，LVDd）。
1.3統计学处理：使用SPSS 16.0版软件处理数据，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，相关性分析采用直线相关分析，计数资料比较采用x2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1DcM组与对照组血浆内脂素比较：DcM患者血浆内脂素水平显著高于对照组；DcM患者血浆内脂素水平与BNP水平正相关（r=3.45，P<0.05），见表1。
2.2治疗前后心功能比较：经8周治疗后，一般治疗组和阿托伐他汀组患者心功能均得到显著的改善，血浆BNP水平均明显下降，差异有统计学意义（P<0.05）。阿托伐他汀组内脂素治疗后显著下降（P<0.05），但一般治疗组内脂素治疗后下降不明显（P>0.05）。两组患者在治疗后LVDd未见明显改善（P>0.05），但LVEF均较治疗前明显改善（P<0.05），但两组间差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
3讨论
DcM的病理过程主要机制有：高血糖直接损伤心肌细胞；脂肪酸进入心肌细胞，对心肌的损伤；肾素-血管紧张素-醛固酮系统功能异常、高胰岛素血症对心肌的毒性作用，以及心肌线粒体功能障碍等。在以上综合作用下，心肌细胞发生炎症、氧化应激、能量代谢紊乱，继而发生心脏微血管病变及微循环障碍，心肌细胞逐渐发生凋亡、大量心肌发生纤维化及心肌重构。DcM发生的早期，心肌舒张期充盈受限及舒张功能不全，随着疾病的进展，最终出现收缩功能不全，左心室EF值降低而发生心力衰竭。
当机体发生心功能不全时，BNP水平会上升，起到排钠、利尿和扩血管的作用，是人体对自身水钠代谢的一种调控机制。在心力衰竭诊断中，血浆BNP水平是理想生物学标志物，也是判断心力衰竭严重程度的理想标准物。内脂素是内脏脂肪组织分泌的一种脂肪细胞因子，有研究证实，2型糖尿病患者血内脂素水平较高，可能与胰岛素抵抗及炎症相关。而近年研究证实内脂素是一种炎性因子，炎症性疾病时升高，且内脂素也可激活白介素8、白介素6等炎症因子。本文发现DcM伴心力衰竭患者血内脂素水平显著高于正常人，且此类患者血内脂素水平与BNP水平呈正相关（r=3.45），这可能与心力衰竭患者体内炎症反应有关，所以本文认为内脂素在此类患者中可以作为心力衰竭严重程度的预测指标。内脂素在糖尿病及其并发症的发病机制中有促进作用：内脂素的促炎作用、促进代谢综合征的进展而导致胰岛素抵抗；促肾脏纤维化；血管内皮损伤后出现小血管病变而发生微循环障碍，以及大血管病变导致动脉粥样硬化。
阿托伐他汀除了降血脂作用外，还广泛用于心脑血管疾病，主要得益于他汀的抗炎及稳定血管内皮作用。由于炎症反应可能在DcM发生心力衰竭过程中起了重要作用，所以本研究给予阿托伐他汀治疗，以期降低炎症反应、调节内皮细胞功能，发现给予阿托伐他汀药物治疗的患者与未服用阿托伐他汀患者比较，内脂素较前明显下降，说明炎症反应明显好转，对DcM及其他的并发症的进展可能有抑制作用。同时，本研究中，DcM并发心力衰竭患者血BNP明显升高，两组患者经抗心力衰竭治疗后显著下降，治疗后LVEF有所上升，但两组间治疗后的BNP水平及LVEF差异并无统计学意义，两组患者BNP下降水平无显著差异，说明阿托伐他汀在DcM心力衰竭中改善心功能的作用中无明显优势，但考虑到本文目前只是短期随访，不排除在此类患者中对心力衰竭有远期的治疗作用。
综上所述，内脂素是一种炎症标志物，在预测DcM心力衰竭患者的心力衰竭程度中有一定作用；阿托伐他汀在改善此类患者心功能作用中无明显优势，但可以显著降低内脂素水平，可能与其抗炎作用有关；当然，由于本研究随访时间不长，不能排除阿托伐他汀在此类患者中远期改善心功能及阻止DcM进展的积极作用。