盘点2016脑卒中重要指南共识回顾

“脑卒中”又称“中风”、“脑血管意外”（cerebralvascular accident，CVA）。是一种急性脑血管疾病，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病，包括缺血性和出血性卒中。调查显示，城乡合计脑卒中已成为我国第一位死亡原因，也是中国成年人残疾的首要原因，脑卒中具有发病率高、死亡率高和致残率高的特点。

近期有关脑卒中的大量临床研究，从不同方向、不同角度对脑卒中及其并发症的临床诊治进行了深入研究，为脑卒中的临床管理寻找最新方向。梅斯小编就近期脑卒中重要的指南共识进行回顾。

【1】2016 中国缺血性脑卒中风险评估量表使用专家共识

由中华医学会神经病学分会和脑血管病学组组织专家全面查阅国内外文献、多次反复讨论后对常用风险评估工具的选择达成共识性推荐意见如下，以便于临床应用。

专家共识：

（1）推荐使用ABCD2评分法或ABCD3一Ⅰ评分法对TIA患者进行卒中风险评估；由于较高的影像要求，ABCD3一Ⅰ评分法更适用于院内神经专科医师对TIA患者的危险分层。

（2）推荐临床应用Essen量表或SPI一Ⅱ量表评估缺血性卒中患者长期复发风险，但二者的预测作用有限。

（3）应进一步建立和完善适合国人的缺血性脑卒中/TIA二级预防风险评估量表。（指南详见--2016 中国缺血性脑卒中风险评估量表使用专家共识）

【2】AAN最新指导意见：PFO的卒中复发预防该不该推荐封堵术？

美国神经病学学会近日更新了关于复发性脑卒中和卵圆孔未闭的实践报告，并发表于神经病学杂志。在本次更新中，学会强调了不要常规对隐源性卒中的卵圆孔未闭患者实施经皮封堵术。

主要执笔者，来自宾夕法尼亚大学医学院的Steven R. Messé指出：“卵圆孔未闭（PFO）是一种很常见的问题，而关闭PFO这一操作可能导致潜在的严重并发症。”他表示，本次更新是因为他们相信患者教育是非常重要的，他们应当知道PFO很常见，并且卒中复发的风险很低。

指南推荐要点：

1，临床医生必须建议患者仔细考虑经皮PFO封堵术，患有PFO是一个常见问题，大约每4人中便有一例。想要确定卒中或TIA是否由PFO导致是很困难的。关闭PFO对降低卒中风险的有效性仍不确定，并且虽然少见，但这一操作可能导致潜在的严重并发症（A级推荐）。

2，临床医生不应该在研究之外的场合给隐源性缺血性脑卒中的PFO患者常规实施经皮封堵术（B级推荐）。在极少数情况下，如尽管进行了充分的药物治疗，并且并未发现其他已确认的机制，发生了复发性卒中，如果可用，医生可以提供AMPLATZER PFO封堵器进行治疗（C级推荐）。

3，在没有其他抗凝指征时，对于隐源性卒中和PFO患者，医生可以定期提供抗血小板药物而不是抗凝药物（C级推荐）。

4，在少数情况下，如卒中复发的同时患者正在接受抗血小板治疗，医生可以给隐源性卒中和PFO患者提供抗凝治疗（C级推荐）。（指南详见--AAN最新指导意见：PFO的卒中复发预防该不该推荐封堵术？）

【3】2015中国缺血性脑卒中血管内治疗指导规范发布

由国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会在循证医学指导原则下，参考国际规范并结合我国国情，依据 2011 年中国缺血性脑卒中诊治指南使用经验和新的研究证据编写了该指导规范。

推荐意见：

1. 微导管超选造影证实血栓长度 >8mm、后循环病变、心源性栓塞、静脉溶栓无效及其他影像学证实为大血管闭塞患者， 建议优先机械取栓（Ⅰ类，证据水平 C）。

2. 选择机械取栓时，支架取栓系统（如 Solitaire 和 Trevo）通常优先于螺旋取栓器（如 Metci）（Ⅰ类，证据水平 A）。与支架取栓系统相比，Penumbra 的相对有效性尚不

明确。

3. 经过严格选择后的患者可以在有条件的医院，单独使用 Solitaire，Penumbra 和Trevo 取栓或与药物溶栓联合使用（Ⅱa 类，证据水平 B）。

4. 除 Solitaire、Penumbra 和 Trevo 之外的机械取栓系统的作用尚不肯定（Ⅱb 类，证据水平 C）。

5. 机械取栓后，残余狭窄明显，建议术中造影观察（>10 分钟），如发现血管闭塞，建议一期行血管内成形术。（指南详见--2015中国缺血性脑卒中血管内治疗指导规范发布）

【4】中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范（2016年）

急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂 （recombinant tissue plasmmogen activator， rt-PA） 静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国 和许多国家指南推荐，但目前急性缺血性脑卒中溶栓治疗的比例仍然很低。？

近期研究显示，约 20% 的患者于发病 3 小时之内到达急诊室，12.6% 的患者适合溶栓治疗，只有 2.4% 的患者进行了溶栓治疗，其中使用rt-PA静脉溶栓治疗为 1.6% 。开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院内延迟。

为使更多急性缺血性脑卒中患者获得溶栓治疗并从中受益，美国等西方发达国家已普遍进行相应的医疗救治体系改革，包括完善院外醫疗急救转运网络， 组建院内卒中快速抢救小组，开通急诊“绿色通道”，建立卒中中心和卒中中心的认证体系等措施，其核心就是要让公众都知道卒中是急症，卒中发生后应尽快送达有能力进行卒中溶栓治疗的医院，并获得规范性溶栓治疗。

【5】2016 加拿大卒中最佳实践建议：卒中后过渡护理的管理

2016年7月，加拿大心脏与卒中基金会（HSFC）卒中最佳实践建议委员会更新发布了卒中后过渡护理的管理指南，该指南综合了最新证据摘要和循证建议，目的是为患者，患者家庭和照护者提供支持，教育和技能培训。（指南详见--2016 加拿大卒中最佳实践建议：卒中后过渡护理的管理）

【6】内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议

2009 年，中华医学会老年医学分会联合中华医学会呼吸病学分会联合发布了《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议》（以下简称《中国专家建议》），2015 年对该《中国专家建议》做了更新，发表在《中华老年医学杂志》和《中华结核和呼吸杂志》上。该《中国专家建议》结合国际相关研究的数据和建议以及国内相关研究和临床实际情况，对内科住院患者静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE） 的现状进行了全面的介绍。同时对VTE 预防措施的有效性和安全性进行了介绍。重点对内科住院患者VTE 的预防指征及策略进行了详细的推荐，且对于特殊人群如重症监护室（intensive care unit，ICU）、急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）、脑卒中、肾功能不全等人群的VTE 预防方法提出了指导性意见。在《中国专家建议》中还有两个附件，一个为肝素的不良反应——肝素诱导的血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）的处理原则，另外一个为预防失败而发生VTE 的治疗原则。

本文对国内外关于VTE 预防的指南、专家建议提出的历史进行了简单回顾，重点介绍了《中国专家建议》的主要内容及结合临床实际情况的应用方法，以促进读者对该《中国专家建议》及相关内容的了解，提高内科医生对VTE 预防的重视程度，简化临床实际应用的方法，最终使内科住院患者VTE 的预防工作得到加强，令患者获益。

【7】H型高血压诊断与治疗专家共识

在中华医学会心血管病学分会的倡议和领导下，由中华医学会心血管病学分会高血压学组与精准心血管病学学组以及中国医师协会高血压专业委员会的专家共同讨论制定H 型高血压诊断与治疗的专家共识。从我国高血压人群自身特征出发，制定出符合人群特征、具有循证医学证据的高血压治疗方案，将是应对我国脑卒中高发的重要策略，也将为高血压患者的精準治疗提供可能性。

（ 本刊编辑部转自：梅斯医学 www.medsci.cn）