固定复方制剂应作为基层医疗机构
高血压是最常见的心血管病之一，同时也是冠心病、心力衰竭、脑卒中等多种疾病的重要病因和危险因素。中国高血压防治指南指出90%的高血压患者就诊于城镇社区和乡村卫生服务机构，基层医疗机构是防治高血压的主战场，基层医生是高血压防治的主力军。因此，基层高血压的检出、诊断评估、治疗和管理工作至关重要。但是，由于基层医疗水平和基层医生水平参差不齐，导致指南从理论到实施过程中产生了巨大的差异，致使高血压的个体治疗方案差异非常大。因此，探索一种具有可操作性强，临床治疗方案差异小，或者相对一致，易于掌握的基层高血压群体治疗路径，是一个非常值得探讨的问题。要提高中国基层高血压群体达标率，必须探索出一条符合中国基层高血压群体防治之路。这条路径需使患者感受到治疗简单、负担低；医生感受到降压药物疗效可靠、耐受性良好、使用注意事项少、患者依从性好、远期心血管并发症少；而医保的管理者感受到医保费用的支出减少、医保更有效等。为了达到上述目标，这就需要我们共同努力寻找一个符合各方需求的临床路径。
12级以上或者中高危高血压起始联合治疗效果好高血压具有不同的发病机制，在多个系统的共同作用下造成了血压升高。虽然内在调控血压机理没有完全清楚，但三个方面机制得到公认：①交感神经系统活性亢进；②肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活；③体内钠过多。三个方面因素并非独立存在，而是相互影响共同调节血压，因此在治疗上通过多种途径作用可使血压更好得到控制。不同的降压药物作用于不同的血压调节系统，采用联合降压治疗，适用于大部分的高血压患者，可以提高患者降压疗效和达标率。Goyal等对93例高血压患者行两种大剂量单药治疗与联合治疗比较，观察8周后三组降压疗效及药物安全性，结果显示，联合治疗组的血压降幅远远大于单药治疗组，有统计学差异。而在整个研究中，联合治疗组的血压也是低于单药治疗组的。而在药物安全性方面，联合治疗组药物不良反应发生率同样低于双倍剂量单药治疗组。Li等观察发现，随着美国65岁以上老年患者联合用药控制血压比例的升高（21.9% VS 24.7%，2001年 VS 2010年），该群体血压门诊复诊率整体下降，降压达标率明显改善。CHIEF研究是探讨以氨氯地平为基础的联合治疗方案对高血压患者达标及心血管事件的影响，共纳入13542例高血压患者，平均血压水平为157/93mmHg，治疗第8周氨氯地平+复方阿米洛利组与氨氯地平+替米沙坦组血压分别降至（133.0±11.0）/（81.0±7.6）mmHg与（132.9±11.6）/（80.6±7.9）mmHg，血压控制率分别达72.1%和72.6%，研究结果表明小剂量长效钙拮抗剂与ARB起始联合可明显提高血压控制率。Unniachan结果同样表明，长效钙离子拮抗剂联合ARB降压效果显著，推荐早期联合治疗，提高早期血压达标率。一项前瞻性、随机、双盲研究结果显示，小剂量氢氯噻嗪能显著提高ARB的降压疗效，实现血压快速达标。两者联合可干预RAAS激活和容量负荷增加两大主要升压机制，亦可协同改善血管顺应性和降低总外周血管阻力，在老年高血压患者中发挥显著的降压作用。同时，这一联合方案的安全性结果显示，ARB可减轻钙拮抗剂所致反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应。多国指南一致推荐（2010版中国高血压防治指南、2013 ESH/ESC动脉高血压管理指南、JNC8指南）：2级以上高血压或血压超过目标值20/10mmHg，应及时启用联合药物降压治疗。China STATUS研究中的患者大部分为2级和3级高血压，且伴发其他疾病，但是仍有高达43.9%的患者使用单药降压治疗。反映出联合降压治疗的地位需要得到进一步提高和强调。在三甲医院的门诊高血压患者中，仅有21%的患者起始使用了联合或复方制剂降压治疗，但是国际指南中均强调，对于2～3级或中高危高血压患者应起始联合治疗，这也是我国高血压控制现状不理想的原因之一。国内外的研究表明，起始联合治疗高血压的控制率可达60%以上，远高于我国目前的控制率，如果我们能在基层推广起始联合治疗方案，我国高血压人群的控制率必将会得到显著的提高。
2固定复方制剂（SPC）疗效显著安全性与性价比高虽然起始联合治疗能够提高患者反应性和更快降低血压，但国外一项研究表明，随着降压治疗时间的延长，患者降压治疗的顺应性和持续性显著降低。因此，单药联合治疗虽然短期降压反应性良好，但患者长期依从性受到了挑战。而众多研究结果表明SPC不仅能够提高血压达标率，而且患者的依从性和安全性也能得到提高。此外，2013年更新的ESH/ESC高血压管理指南中倾向于在联合治疗过程中使用新型SPC，减少药片数量患者的依从性能够得到显著的提高，有助于更好的控制血压。2014 JNC8在降压治疗方案策略中提出，若基线血压≥160/100mmHg或患者血压超过目标血压20/10mmHg，可直接启用2种药物联合治疗（自由处方联合或用新型SPC）。因此，相对于单药自由联合而言，新型SPC更能体现优化降压的理念。
2.1SPC是中国高血压治疗的传统方法：SPC不是西方人发明的，在上个世纪60～70年代，我国就有了降压药物的复方制剂，例如复方利血平（复方降压片）、复方利血平氨苯蝶啶片（北京降压0号）、珍菊降压片等。这些药物具有一些共同的特点：①疗效充分；②价格低廉；③依从性相对较好；④购买服用方便等，故这些药物仍然是中国基层，尤其是经济欠发达地区的主力降压药物。虽然这些药物具有很好的降压效果，但是因为其没有靶器官保护的循证医学证据和大型研究的证据，因此它的临床疗效一直受到质疑，不能得到广泛的应用。国家“十五”科技攻关子课题：北京降压0号控制血压的长期治疗效果以及降压药治疗对高血压患者发生心脑合并症的影响。入选研究对象8000余例，研究结果显示：（1）北京降压0号对轻中度高血压有长期且稳定的降压疗效，血压的达标率为78～88%；（2）83%的轻中度高血压患者单一服用北京降压0号可获得满意降压效果；（3）北京降压0号在社区中应用有良好的药物依从性，依从率为88.5%；（4）北京降压0号在轻中度高血压患者中应用，未发现严重不良反应，表明该药品具有良好的安全性；（5）长期服用北京降压0号可有效控制血压，进而降低心脑血管事件；（6）长期服用北京降压0号对肝肾功能无明显影响，对血脂代谢的影响表现为除甘油三酯有轻度升高外，其他血脂指标均有积极意义；（7）北京降压0号组治疗两年后的血压达标率为61.23%，比寿比山组更能提高血压的达标率；（8）北京降压0号组对高危和极高危组的血压达标率分别为57.39%和64.73%，比寿比山组更能提高高危和极高危组血压的达标率；（9）北京降压0号组比寿比山组低血钾发生率更低，为0.86%：4.23%。我们非常需要更多中国SPC降压药的大型临床研究，来观察其降压疗效以及患者的远期预后。
2.2新型SPC具有非常好的血压达标率：我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，全国居民营养与健康状况调查（2002年）中指出，我国城乡居民平均每日每人盐摄入量为12克，其中农村12.4克，城市10.9克，北方地区高于南方地区。有研究表明，盐敏感者在高血压人群中检出率为28%～74%不等。高盐饮食是高血压的重要危险因素，高盐饮食地区人群的高血压患病率往往较高，且心血管事件发生率也显著升高。China_STATUS研究结果显示，利尿剂作为唯一能够减少容量的降压药物，其在降压药物的使用中仅占10.1%。新型SPC可以针对不同的作用机制起到降压作用，同时有减少药物副作用的功效。常见的新型SPC包括：ACEI/ARB+利尿剂、ACEI/ARB+CCB等。例如：ACEI/ARB抑制血管紧张素Ⅱ，从而抑制RAAS系统，起到降低血压、保护肾功能、逆转左室肥厚等作用。噻嗪类利尿剂具有排钠排钾作用、而ACEI/ARB类药物会导致血钾升高，两者对血钾的作用相互抵消，从而有利于减少电解质紊乱的作用。2012年发布的新型SPC治疗老年高血压中国专家共识提出，新型SPC可作为2级或以上高血压、高于靶目标值20/10mmHg和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危患者起始和维持治疗药物。正在接受降压药物治疗，包括单药或联合治疗的老年患者，如血压未能达标，在对进一步降压可能带来的临床获益进行充分评估的基础上加用SPC药物治疗。已使用一种降压药物治疗且血压未达标的老年患者，可换用SPC药物治疗；已使用两种降压药物且血压达标的老年患者，从提高患者依从性、简化治疗的角度出发，可换用SPC药物治疗；需要三种或以上降压药物才能控制血压的老年患者，如无禁忌证其药物治疗方案一般应包含一种利尿剂；依据现行指南建议：ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂的SPC可作为其药物方案的主要部分。2009年发表的一项大型Meta分析比较了SPC与自由联合降压药物对于降压治疗依从性、疗效、安全性方面的优势，纳入了32331例患者，共15个研究，其中涉及17999例患者的两个研究证实，SPC与自由联合相比可以显著提高患者治疗依从性，1775例患者的5个研究证实，SPC药物较自由联合有减少不良事件的趋势，SPC较自由联合有更好的降压疗效趋势，Meta分析证实，与自由联合相比，SPC可以显著提高治疗依从性，并有减少不良事件和增强降压疗效的趋势。更大规模的DARTNet研究共纳入79176例高血压患者，结果表明SPC较自由组合和单药治疗的降压效果更强，且降压达标率更高（分别为57.2%、42.5%和44.9%），提示SPC降压策略具有更高的有效性。通过上述两项大规模的研究可以看出，相对于自由联合降压药物而言，SPC具有更好的降压达标率，并且具有依从性方面的优势。
2.3新型SPC降压治疗性价比最好：一项对南卡罗来纳州医疗记录的回顾性队列分析研究，旨在比较氢氯噻嗪+盐酸贝那普利复方制剂和自由组药疗法（钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂联合使用但单独给药）的患者忠诚度，同时该研究还评估了依从度/治疗组对医疗资源使用的影响。有2336名患者入组复方制剂组，3368例患者入组自由组药治疗组。该研究发现，SPC组患者依从性均明显优于自由组药治疗组，且在总医疗费用、门诊、药品及其他费用显著低于自由药治疗组患者，但住院费用差异无显著性。新型SPC治疗性价比高，降压效果强（血压达标率可达60%以上），同时患者的依从性好，因而是提高高血压患者血压控制和达标率的一把利剑。
3SPC应作为我国基层高血压治疗的首选我国现有高血压患者众多（2.66亿），其中90%患者分布在基层。广大基层医疗水平相对落后，人群防治意识淡薄，基层作为高血压人群防治的主战场，基层医生作为高血压防治的主力军，不能很好掌握指南和灵活应用，高血压的防治就更谈不上“广覆盖”的目的。我国人群高血压知晓率、治疗率及控制率较低，其原因是多方面的，其中与基层医生高血压防治知识和技能欠缺亦有关。另一方面，中国基层庞大的高血压人群，过度强调高血压的个体化治疗，必然导致治疗方案的差异性，出现治疗的异质性。因此，深入普及中国高血压防治指南和高血压相关防治知识，推广基层高血压群体防治理念是非常必要的。从目前各国更新的高血压管理指南来看，当前的高血压控制策略是早期使用联合治疗方案，现在被广泛推荐的SPC药物，由于其性价比高，疗效显著，同时患者依从性佳，理应作为基层高血压治疗的首选。
参考文献（略）
（收稿日期：2014_8_11）
〔专家简介〕王胜煌，心血管内科主任医师、内科学教授、硕士生导师。现任宁波市第一医院心脏中心副主任兼心内科二病区主任。2002年晋升心血管内科主任医师，从事心血管内科临床、教学及科研工作近30年，熟练掌握内科及心血管内科常见病和危急重症的诊疗技术，主治心血管内科各种常见病和内科疑难杂症，擅长冠心病、难治性高血压、心房颤动、期前收缩、心力衰竭的药物治疗；目前主要开展冠心病介入诊疗、心脏起搏器及双心室起搏等多项心脏介入诊疗技术；2009年作为高级访问学者在美国麻省海湾医学中心和盐湖城医学中心访问学习介入心脏病技术半年余。主要研究方向和课题：1.冠心病药物与介入治疗；2.心律失常与心力衰竭的药物和心脏起搏治疗；3.顽固性高血压的诊疗；4.冠心病基因多态性研究；5.冠状动脉慢血流及微血管功能研究；6.冠状动脉生理功能评估研究；7.心脑血管病多重危险因素综合防治。发表论文50余篇，参编专著3部，获省市级科技进步奖9项。学术团体兼职：1.中国医师协会高血压专业委员会全国委员；2.中国高血压联盟理事会理事；3.中国老年医学委员会心血管病专家委员会常委；4.浙江省心脑血管病防治委员会委员；5.浙江省心脏医学分会副主任委员；6.宁波市心脑血管病防治临床指导中心办公室主任；7.宁波市医学会全科医学分会副主任委员等。