妊娠期高血压疾病临床特点的分析

刘文兵

摘要：目的 通過分析妊娠期高血压疾病（hypertensive disorder complicating pregnancy，HDCP）患者的部分血液生化指标以及产前与产后42d血压变化的特点，提高对HDCP的预防和诊治水平，降低孕产妇的病死率，改善HDCP患者的远期预后。方法 采用回顾性研究的方法，选择282例HDCP患者并分为三组，其中妊娠期高血压组94例，轻度子痫前期组101例，重度子痫前期组87例，检测3组丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、尿素氮（BUN）、肌酐（CR）、尿酸（UA）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL），凝血酶原时间（PT）、活化部分促凝血酶原激酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体（D-D）、钙离子（Ca2+）水平并进行比较；观察HDCP患者产前与产后42d的血压变化，对3组的产后血压恢复率（产后42d血压恢复正常的人数与总人数的比值）进行比较；观察3组围产期并发症并进行比较。结果 3组间TP、ALB、CR、UA、PT、APTT、TT、FIB、D-D、TC、TG、LDL、Ca2+水平的差异均有统计学意义（P<0.05），ALT、AST、BUN、HDL水平的差异均无统计学意义（P>0.05）。轻度子痫前期组的ALB、PT、TT、APTT、FIB、D-D、TC、TG、Ca2+水平与妊娠高血压组比较差异均有统计学意义（P<0.05），重度子痫前期组的TP、ALB、CR、UA、PT、TT、FIB、D-D、TG、LDL、Ca2+水平与妊娠高血压组比较差异均有统计学意义（P<0.05）；重度子痫前期组的TP、ALB、UA、TT、APTT、FIB、D-D、TC、TG、LDL、Ca2+水平与轻度子痫前期组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。3组间产后42天血压恢复率差异有统计学意义（P<0.05）。3组间并发症的比较，妊娠期高血压视网膜病变发生率有明显差异（P<0.05）。结论 HDCP3组间部分血液生化指标有明显差异，与HDCP患者的严重程度密切相关，可以作为评估HDCP患者病情严重程度的手段。HDCP患者产后42天血压大部分能恢复正常，但随着病情严重程度的加重，恢复率有所下降。并发症发病率有明显差异的是妊娠期高血压视网膜病变，提示早期进行眼底检查的重要性。

关键词：妊娠期高血压疾病；临床特点；生化指标

Abstract： Objective We analyse the HDCP patients varity of partial biochemical index and blood pressure of prenatal and postpartum 42 days. It can help us to improve HDCP patients prevention、treatment and reduce maternal fatality rate. It also can improve HDCP patients prognosis. Methods We used retrospective study method. There were 15378 cases from 2012 January to 2014 December in Nangtong maternal and child health hospital. There were 832 cases of HDCP among them. According to the standard to choose 282 cases of HDCP. Then divided them into three groups at random， 94 cases with gestational hypertension， 101 cases with mild preeclampsia， 87 cases with severe preeclampsia.We collect and analyse HDCP patients cliniacl data.Partial biochemical indexs （ ALT， AST， TP， ALB， BUN， CR， UA， TG， HDL， LDL， PT， APTT， TT， FIB， D-D， Ca2+ ）， blood pressure of prenatal and postpartum 42 days were examined in three groups of pregnant women. We study them retrospectively. Results There are significant difference between three groups in TP， ALB， CR， UA， PT， APTT， TT， FIB， D-D， TC， TG， LDL， Ca2+ （p<0.05）， There are no significant difference between ALT， AST， BUN， HDL （P>0.05）； Compare to gestational hypertension：There are significant difference in ALB、PT、TT、APTT、FIB、D-D、TC、TG、Ca2+ of mild preeclampsia （p<0.05），There are significant difference in TP、ALB、CR、UA、PT、TT、FIB、D-D、TG、LDL、Ca2+ of severe preeclampsia （p<0.05）. Compare to mild preeclampsia：There are significant difference in TP、ALB、UA、TT、APTT、FIB、D-D、TC、TG、LDL、Ca2+ of severe preeclampsia （p<0.05）. There are significant difference between three groups in blood pressure returned to normal in postpartum 42 days （p<0.05）. Compare HDCP complication between three groups，there are significant difference in retinal disease （p<0.05）. Conclusions There are significant difference between three groups in partial biochemical indexs. Its closely relate to the severity of HDCP. We can use them to evaluate the severity of HDCP. Most of blood pressure returned to normal in postpartum 42 days. But as the disease progresses， the lower the rate. There are significant difference between three groups in retinal disease. It warns us the importance of early eyeground check examination.

Key words：HDCP； clinical characteristics； biochemical index

妊娠期高血压疾病（hypertensive disorder complicating pregnancy，HDCP）的基本病理生理变化是全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血，全身各系统各脏器灌注减少，从而导致母体肝、肾、心、脑、眼等脏器损害，是孕产妇和围生儿病死率升高的主要原因。该病目前尚无有效、可靠和经济的预测方法，一旦发展成重度子痫前期，各项血液生化指标会明显异常，发生并发症的风险将增高，造成母婴结局预后差。我们对282例HDCP患者的临床资料进行回顾性分析，探讨其临床特点，旨在提高对HDCP的预防和诊治水平，现报道如下。

1 资料和方法

1.1一般资料 2012年1月至2014年12月我院分娩的孕产妇共15378例，其中HDCP 832例，依据系统抽样方法，选择其中282例作为研究对象。参照谢幸、苟文丽主编的《妇产科学》第8版[1]，分为3组，其中妊娠期高血压组94例，年龄28.83±3.41岁，孕周38.83±2.49周；轻度子痫前期组101例，年龄29.88±3.74岁，孕周38.74±2.31周；重度子痫前期组87例，年龄29.99±3.71岁，孕周38.91±2.53周[A1]；3组年龄、孕周比较均无统计学差异（均P<0.05），均无妊娠合并症和其他慢性病史。282例HDCP患者中，视物模糊140例（49.65%），水肿123例（43.62%），头痛112例（39.72%），上腹部不适65例（23.05%），胸闷39例（13.83%），气短26例（9.2%），少尿11例（3.9%）。

1.2 观察指标 孕妇入院禁食12h，于次日凌晨抽取肘静脉血，检测3组丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、尿素氮（BUN）、肌酐（CR）、尿酸（UA）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL），凝血酶原时间（PT）、活化部分促凝血酶原激酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体（D-D）、钙离子（Ca2+）水平并进行比较；观察HDCP患者产前与产后42d的血压变化，对3组的产后血压恢复率（产后42d血压恢复正常的人数与总人数的比值）进行比较；观察3组围产期并发症并进行比较。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0版统计软件进行处理，测得计量资料采用x±s表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD法，计数资料的比较采用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组孕产妇肝功能指标的比较 见表1。

由表1可见，3组间TP、ALB水平的差异均有统计学意义（均P<0.05）；ALT、AST水平差异均无统计学意义（均P>0.05）。与妊娠高血压组比较，轻度子痫前期组的ALB升高（P<0.05），TP无差异（P>0.05），重度子痫前期组的TP、ALB均升高（均P<0.05）；与轻度子痫前期组比较，重度子痫前期组的TP、ALB均升高（均P<0.05）。

2.2 3组孕产妇肾功能指标的比较 见表2。

由表2可见，3组间CR、UA水平的差异均有统计学意义（均P<0.05），BUN水平差异无统计学意义（P>0.05）。与妊娠高血压组比较，轻度子痫前期组的CR、UA均无差异（均P>0.05），重度子痫前期组的CR、UA均升高（均P<0.05）；与轻度子痫前期组比较，重度子痫前期组的UA升高（P<0.05）。

2.3 3组孕产妇凝血功能指标的比较 见表3

由表3可见，3组间PT、TT、APTT、FIB、D-D水平的差异均有统计学意义（均P<0.05）；与妊娠高血压组比较，轻度子痫前期组的PT、APTT、FIB、D-D均升高，TT降低（均P<0.05），重度子痫前期组的PT、FIB、D-D均升高，TT降低（均P<0.05）；与轻度子痫前期组比较，重度子痫前期组的APTT、FIB、D-D均升高，TT降低（均P<0.05）。

2.4 3组孕产妇血脂指标的比较 见表4

由表4可见，3组间TC、TG、LDL水平的差异均有统计学意义（均P<0.05）；HDL水平差异无统计学意义（P>0.05）。与妊娠高血压组比较，轻度子痫前期组的TC、TG均降低（均P<0.05），重度子痫前期组的TG、LDL均升高（均P<0.05）；与轻度子痫前期组比较，重度子痫前期组的TC、TG、LDL均升高（均P<0.05）。

2.5 3组孕产妇血清Ca2+的比较 3组之间血清Ca2+水平（妊娠高血压组：1.83±0.20mmol/L， 轻度子痫前期组：1.72±0.23 mmol/L，重度子痫前期组：1.41±0.25 mmol/L）差异有统计学意义（F=80.79，P<0.05），3组之间两两比较亦均有统计学差异（均P<0.05）。

2.6 3组孕产妇产后42天血压恢复率的比较 3组之间产后42天血压恢复率（妊娠高血压组：90.42%，轻度子痫前期组：82.17%，重度子痫前期组：56.32%）差异有统计学意义（X2=32.06，P<0.05），3组之间两两比较亦均有统计学差异（均P<0.05）。

2.7 3组间产妇围产期并发症的比较 见表5。

3 讨论

3.1重度子痫前期组、轻度子痫前期组、妊娠期高血压组之间生化指标差异：本研究显示重度子癇前期组的TP、ALB低于轻度子痫前期组和妊娠期高血压组，轻度子痫前期组的TP、ALB又低于妊娠期高血压组，说明随着病情严重程度的加重，TP、ALB呈下降趋势。三组间均有不同程度的低蛋白血症，重度子痫组尤明显。重度子痫前期病人因低蛋白血症会出现血容量不足，又因部分蛋白从尿中丢失，同时重度子痫前期病人伴有盆腹腔积液，使蛋白丢失更多[2]。本研究中三组ALT值和AST值差异不明显，对判断HDCP病情严重程度临床意义不大。

HDCP患者因腎小球扩张，内皮细胞肿胀，纤维素沉积于内皮细胞，血浆蛋白自肾小球漏出形成蛋白尿，而肾血流量及肾小球滤过量的下降，导致血浆尿酸及肌酐上升。本研究显示，三组间的UA、CR比较有明显差异，并且随着病情的严重程度逐渐升高。CR三组间比较虽然有统计学意义，但影响CR的因素较多，因此难以反映HDCP患者早期肾功能的变化程度。Diwan J[3]等研究认为妊娠期高血压疾病UA水平有不同程度的升高，Laughon等[4]研究认为血尿酸对预测HDCP具有一定的意义，并且认为UA值升高越明显提示病情越严重，说明UA的升高可以作为HDCP肾脏损害程度敏感的生化指标之一。而肾损害又可以作为判断妊娠期高血压疾病严重程度的重要指标之一[5-6]。

三组间凝血指标比较发现PT、APTT、TT、FIB、D-D比较有明显差异。正常妊娠时机体出现生理性的高凝状态，HDCP患者尤其是重度HDCP患者，机体处于病理性高凝状态[7]，体内凝血及纤溶系统异常，从而直接导致抗凝成分的减少及纤溶活性的降低，产生一系列的病理生理改变[8]。DD是交联纤维蛋白在纤溶酶作用下产生的一种特异性降解产物。DD数值的增高提示继发性纤溶活性增强，可以作为体内高凝状态及血栓形成的标志之一[9-10]。在血脂差异比较方面，本研究显示三组间TC、TG、LDL比较有明显差异。Sahu等[11]研究发现，子痫前期组妊娠妇女血浆中TC、TG和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的浓度明显高于正常妊娠妇女组。Parvin等[12]研究也发现LP（a）与HDCP有明显关系，并且其浓度高低可间接反应病情严重程度，提示LP（a）可能参与了HDCP的发病过程。因本院检验科未能行LP（a）检测，未能将LP（a）纳入本次生化指标研究。

三组间血清钙差异明显，妊娠期因孕妇本身及胎儿的生长发育需要，大幅度增加了钙的需求量，孕30周以后增加量为孕20周的7倍[13]；李顺英等[14]研究发现，缺钙可能是HDCP发病因素之一，且随HDCP病情加重而更为显著。

3.2妊娠期高血压组、轻度子痫前期组、重度子痫前期组之间并发症的差异：妊娠期高血压疾病因全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血，导致全身各系统各脏器灌流减少，从而导致母体肝、肾、心、脑、眼等脏器损害。在本研究中282例HDCP患者共发生并发症57例，其中妊娠期高血压组发生并发症11例，轻度子痫前期组发生并发症有13例，重度子痫前期组发生并发症有33例。重度子痫前期目前仍然是孕产妇死亡的主要原因之一。在本次研究中并发症发生率最高的是妊娠期高血压视网膜病变，共23例，其余为：胎盘早剥12例，心衰9例，肾衰5例，产后出血4例，HELLP综合征4例。妊娠期高血压视网膜病变发生率最高与眼底动脉可以通过眼底镜直接观察，检查方便，不易漏诊有关，建议HDCP患者入院后应常规行眼底检查。

总之，只有正确认识HDCP的发病规律，采取有效的防治措施，积极治疗，适时终止妊娠，才能降低严重并发症的发生率，对改善母婴的结局有重要意义。

参考文献

[1]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2014：66-67.

[2]Magnussen EB，Vatten LJ，Smith GD，et al.Hypertensive disorders in pregnancy and subsequently measured cardiovascularrisk factors [J].Obstet Gynecol，2009，114（5）：961-970.

[3]Laughon SK，Catov J，Powers RW，etal.First trimester uric acid and adberse pregnancy outcomes[J]. Am J Hypertens，2011，24（4）：489-495.

[4]Koopmans CM， van Pampus MG， Groen H， et al. Accuracyof serum uric acid as a predictive test for maternal complications in preeclampsia bivariate meta- analysis and decision analysis[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2009，146 （1）：8-14.

[5]孙静，吴寿岭，黄玉艳，等.妊娠高血压综合征对远期血压水平的影响[J].中华心血管病杂志，2010，38（1）：11-14.

[6]邱东飚，郑鹏波，张彬.妊娠期高血压疾病患者凝血功能的变化[J].中华高血压杂志，2007，13（6）：509.

[7]侍庆，陈晨，王学锋，等.妊娠高血压综合征患者血浆止凝血分子标志物水平变化的意义[J].中华妇产科杂志，2004，39（11）：733-736.

[8]廖燕，李观，庞莲清.妊娠高血压综合征患者纤维蛋白原、钙、尿酸和肌酐组合测定及临床意义[J].吉林医学，2013，34（20）：4029-4030.

[9]Lok CA， Nieuwland R， Sturk A， et al.Microparticle -associated Pselectin reflects platelet activation in preeclampsia [J].Platelets，2007，18（1）：68-72.

[10]张华.妊娠期高血压疾病的中西药结合治疗[J].中外医疗，2010，29（17）：124-125.

[11]李顺英，何智坚，陈素柔，等妊高征患者血钙、尿素氮、肌酐水平及尿素氮/肌酐比值的变化[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，1：39 .

[12]Callaway LK， David MH， Williams GM， et al.Diagnosisand treatment of hypertension 21 years after a hypertensive disorder of pregnancy[J].Aust N Z J Obstet Gynaecol， 2011， 51 （5）： 437-440.

[13]Jariyapitaksakul C，Tannirandorn Y.The occurrence of small for gestational age infants and perinatal and maternal outcomes in normal and poor maternal weight gain singleton pregnancies[J].J Med Assoc Thai，2013，96（3）：259-265.

[14]Arora D，Arora R，Sangthong S， et al. Universal screening of gestational diabetes mellitus： prevalence and diagnostic value of clinical risk factors[J].Med Assoc Thai，2013，96（3）：266-271.