133例老年非房颤性脑卒中患者复发因素的临床分析
窦志飞+刘喜平+施晓宇+范国峰
[关键词]脑卒中；二级预防；高血压病；2型糖尿病；慢性心功能不全
中图分类号：R473.3文献标识码：B文章编号：1009_816X（2014）03_0243_03
doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.03.26脑卒中具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高的“四高”特点，分析其复发的主要因素对于脑卒中的二级预防具有重要意义。本文对近年来收住我院的老年非房颤性缺血性脑卒中患者的复发因素进行回顾性分析，从而为其预防提供有针对性的措施。
1资料与方法
1.1临床资料：分析2003年6月至2013年7月我院老年科住院的老年患者（>60岁），其中经头颅CT或MRI确诊脑卒中210例，排除既往有房颤病史患者77例，入选133例非房颤性脑卒中患者。根据是否有复发脑卒中病史，分为复发组和未复发组。复发组共55例，男31例，女24例，年龄60～102（79.8±20.5）岁，其中脑梗死再发脑梗死45例，脑出血再发脑梗死9例，脑梗死再发脑出血1例。未复发组共78例，男37例，女41例，年龄60～102（80.2±18.1）岁，脑梗死76例，脑出血2例。两组脑卒中患者年龄、性别差异均无统计学意义（均P>0.05）。
1.2治疗方法：两组患者住院期间均接受规范的脑卒中治疗，恢复期和后遗症期均长期住在集养老、医疗、护理、康复为一体的社会养老福利机构，接受规范的医疗干预和康复锻炼。
1.3统计学处理：使用SPSS 17.0版统计软件分析，两组患者单项神经功能缺失，糖尿病、高血压病、心功能不全基础疾病分布及死亡率比较，均以χ2检验，对于Barthel指数计分、卒中后平均生存时间用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1合并基础疾病分析：脑卒中复发组患者合并2型糖尿病和慢性心功能不全分别为54.5%和58.2%，明显高于非复发组的34.6%和20.5%，差异具有统计学意义；但两组合并高血压病差异无统计学意义。卒中后神经功能及生活质量分析，脑卒中复发组首次卒中后的Barthel指数评分低于非复发组，同时失语、肢体瘫痪、吞咽功能障碍发生率均明显高于非复发组，两组差异均有统计学意义。而两组认知功能障碍差异则无统计学意义。
2.3由于本次对比病例数局限，Barthel指数与基础疾病的统计学意义有待进一步扩大样本量研究。复发组Barthel指数计分普遍偏低，说明神经功能缺失程度较非复发组重，相对应的慢性基础疾病发生率也较非复发组高，此情况对比见图表1。图1两组基础疾病与Barther指数比较3讨论
脑卒中是一组以脑组织缺血或出血性损伤症状为主要临床表现的急性脑血管病，我国脑卒中的发病率正以每年8.7%的速度上升，2008年公布的我国居民第三次死因抽样调查结果显示，脑血管病已成为我国国民第一位死亡原因[1]。脑卒中具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高的“四高”特点。脑卒中复发后治疗效果下降，临床预后变差，致残率和死亡率均增加，治疗费用也相应增加，分析脑卒中复发因素，加强有针对性的二级预防措施，对于减少脑卒中复发均有重要意义。
本文入选老年非房颤性脑卒中患者共133例，结果提示唯独认知力障碍出现率两组无显著差异，可能与老年患者认知力下降和脑卒中发病率都较高，样本来自的养老护理机构痴呆患者相对较为聚集。脑缺血会加重患痴呆的风险[2]，前瞻性研究发现，55岁以上日后诊断为痴呆的患者普遍存在脑动脉粥样硬化引起的血管狭窄甚至闭塞，脑血流量减少[3]，该临床观察入选为老年脑卒中患者，样本量小可能导致无统计学差异。脑卒中致痴呆，痴呆后又更易诱发脑卒中，卒中后认知障碍程度与卒中前认知储备水平、脑卒中情况（病变大小、多部位病变和是否复发）、并发症有关，是影响长期生存的指标[4]。复发组包含类型中无出血→出血，梗死→出血仅1例，非复发组中脑出血入选病例亦少，可能与脑出血急性期并发症多、死亡率高有关。
本文两组患者的吞咽功能障碍均为脑卒中后不能恢复导致的严重后遗症，与并发感染、营养不良等密切相关，死亡率高，吞咽功能障碍与发病部位和发作次数有关[5]，其中脑干、双侧皮质脑干束、皮质中枢和脑干吞咽中枢受损是发生永久性吞咽障碍的原因[6]，复发组的吞咽障碍发生几率明显升高，另外，年龄>70岁是缺血性卒中后发生吞咽障碍的独立危险因素，而糖尿病是卒中后发生吞咽障碍的危险因素[7]。
高血压病是脑卒中的最重要危险因素，两组患者高血压病检出率无明显差异，可能两组患者血压控制达标率较高有关。高血压与卒中的危险性也应辨证地看，并非血压越低危险越小，对于无颈动脉狭窄者血压高低与缺血性脑卒中正相关，对于有单侧颈动脉闭塞者不存在相关性，而双侧颈动脉严重狭窄（>70%）者，血压越低可能缺血性卒中风险越高，国外大样本的Cohort研究中的一个分组试验证实了这种说法[8]。在脑血管病防治中，不同类型降压药可有不同的临床效能。多项大型临床研究证实了血管紧张素受体拮抗剂（ARBs）具有独立于降血压作用之外的脑血管保护作用，钙离子拮抗剂（CCBs）具有确切的抗动脉粥样硬化作用，应可作为临床脑卒中预防的首选抗高血压治疗用药，如需联合用药此两者合用可能是最理想的方式[9]。
本文观察复发组2型糖尿病患病率明显高于未复发组，两组虽然全部为非房颤性脑卒中患者，复发组心功能不全患者明显多于未复发组，说明心功能不全患者脑卒中复发率更高，也是非房颤性脑卒中发生和复发的重要危险因素。脑卒中风险评估模型是常用的卒中风险评估工具，是基于对各种危险因素分层积分而设计的，对提高一级预防的效果有意义，已有不少有效、可行的模型应用于预防实践[10]。有研究证明在卒中发生前，血流动力学指标往往出现异常损害，检测脑血流量、血流速度、外周阻力、临界压、舒张压与临界压差值等指标，可独立于其他常见危险因素起预警作用，所以血流动力学指标在脑卒中危险度评估和高危个体筛查中具有重要价值[11]，本文复发组中糖尿病和心功能不全的发生率较高，可能与老年糖尿病患者并发自主神经功能病变及心功能不全患者代偿能力下降有关，而易发生血流动力学障碍。
综上所述，对于老年非房颤性脑卒中的复发起重要作用的主要危险因素有：1）首次脑卒中后神经功能缺失程度，主要是语言障碍、吞咽功能障碍、肢体瘫痪；2）是否合并2型糖尿病、慢性心功能不全等基础病，在老年患者，心功能不全是一个需要重点考虑的复发危险因素。因此，脑卒中后积极控制糖尿病、慢性心功能不全，改善神经功能缺损及生存质量，可能有利于减少脑卒中复发率，但这仍需进一步大样本的前瞻性对照研究证实。
参考文献
[1]刘鸣，张苏明，饶明俐，等.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中国全科医学，2011，14（12B）：4013-4017.
[2]闫福岭，郑莹，洪震.脑缺血与Alzheimer病的老年斑[J].国际脑血管病杂志，2006，14（11）：823-826.
[3]曾素琴，熊宁，吕仁发.颈动脉粥样硬化与脑梗死关系的探讨[J].东南国防医药，2011，13（06）：500-502.
[4]Pendlebury ST. Dementia in patients hospitalized with stroke： rates， time course，and clinico_pathologic factors[J]. Int J Stroke，2012，7（7）：570-581.
[5]Itaquy RB， Favero SR， Ribeiro Mde C， et al. Dysphagia and cerebrovascular accident： relationship between severity degree and level of neurological impairment[J]. J Soc Bras Fonoaudiol，2011，23（4）：385-389.
[6]丛林，姜海涛.缺血性卒中后吞咽功能障碍相关危险因素的分析[J].中国脑血管病杂志，2012，9（08）：408-411.
[7]Al Shafaee MA， Ganguly SS， Al Asmi AR. Perception of stroke and knowledge of potential risk factors among Omani patients at increased risk for stroke[J]. BMC Neurol，2006，20（6）：38-43.
[8]王拥军.高血压与脑卒中[J].中华心血管病杂志，2004，32（6）：574-576.
[9]张颖冬.脑血管病预防中的抗高血压治疗策略[J].临床神经病学杂志，2010，23（5）：321-324.
[10]黄久仪.卒中风险评估研究的进展[J].中国脑血管病杂志，2007，4（12）：566-568.
[11]黄久仪，曹奕丰，杨永举，等.脑卒中发生前血液动力学指标的异常变化[J].医用生物力学，2007，22（3）：287-289.
（收稿日期：2014_2_20）
综上所述，对于老年非房颤性脑卒中的复发起重要作用的主要危险因素有：1）首次脑卒中后神经功能缺失程度，主要是语言障碍、吞咽功能障碍、肢体瘫痪；2）是否合并2型糖尿病、慢性心功能不全等基础病，在老年患者，心功能不全是一个需要重点考虑的复发危险因素。因此，脑卒中后积极控制糖尿病、慢性心功能不全，改善神经功能缺损及生存质量，可能有利于减少脑卒中复发率，但这仍需进一步大样本的前瞻性对照研究证实。
参考文献
[1]刘鸣，张苏明，饶明俐，等.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中国全科医学，2011，14（12B）：4013-4017.
[2]闫福岭，郑莹，洪震.脑缺血与Alzheimer病的老年斑[J].国际脑血管病杂志，2006，14（11）：823-826.
[3]曾素琴，熊宁，吕仁发.颈动脉粥样硬化与脑梗死关系的探讨[J].东南国防医药，2011，13（06）：500-502.
[4]Pendlebury ST. Dementia in patients hospitalized with stroke： rates， time course，and clinico_pathologic factors[J]. Int J Stroke，2012，7（7）：570-581.
[5]Itaquy RB， Favero SR， Ribeiro Mde C， et al. Dysphagia and cerebrovascular accident： relationship between severity degree and level of neurological impairment[J]. J Soc Bras Fonoaudiol，2011，23（4）：385-389.
[6]丛林，姜海涛.缺血性卒中后吞咽功能障碍相关危险因素的分析[J].中国脑血管病杂志，2012，9（08）：408-411.
[7]Al Shafaee MA， Ganguly SS， Al Asmi AR. Perception of stroke and knowledge of potential risk factors among Omani patients at increased risk for stroke[J]. BMC Neurol，2006，20（6）：38-43.
[8]王拥军.高血压与脑卒中[J].中华心血管病杂志，2004，32（6）：574-576.
[9]张颖冬.脑血管病预防中的抗高血压治疗策略[J].临床神经病学杂志，2010，23（5）：321-324.
[10]黄久仪.卒中风险评估研究的进展[J].中国脑血管病杂志，2007，4（12）：566-568.
[11]黄久仪，曹奕丰，杨永举，等.脑卒中发生前血液动力学指标的异常变化[J].医用生物力学，2007，22（3）：287-289.
（收稿日期：2014_2_20）
综上所述，对于老年非房颤性脑卒中的复发起重要作用的主要危险因素有：1）首次脑卒中后神经功能缺失程度，主要是语言障碍、吞咽功能障碍、肢体瘫痪；2）是否合并2型糖尿病、慢性心功能不全等基础病，在老年患者，心功能不全是一个需要重点考虑的复发危险因素。因此，脑卒中后积极控制糖尿病、慢性心功能不全，改善神经功能缺损及生存质量，可能有利于减少脑卒中复发率，但这仍需进一步大样本的前瞻性对照研究证实。
参考文献
[1]刘鸣，张苏明，饶明俐，等.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中国全科医学，2011，14（12B）：4013-4017.
[2]闫福岭，郑莹，洪震.脑缺血与Alzheimer病的老年斑[J].国际脑血管病杂志，2006，14（11）：823-826.
[3]曾素琴，熊宁，吕仁发.颈动脉粥样硬化与脑梗死关系的探讨[J].东南国防医药，2011，13（06）：500-502.
[4]Pendlebury ST. Dementia in patients hospitalized with stroke： rates， time course，and clinico_pathologic factors[J]. Int J Stroke，2012，7（7）：570-581.
[5]Itaquy RB， Favero SR， Ribeiro Mde C， et al. Dysphagia and cerebrovascular accident： relationship between severity degree and level of neurological impairment[J]. J Soc Bras Fonoaudiol，2011，23（4）：385-389.
[6]丛林，姜海涛.缺血性卒中后吞咽功能障碍相关危险因素的分析[J].中国脑血管病杂志，2012，9（08）：408-411.
[7]Al Shafaee MA， Ganguly SS， Al Asmi AR. Perception of stroke and knowledge of potential risk factors among Omani patients at increased risk for stroke[J]. BMC Neurol，2006，20（6）：38-43.
[8]王拥军.高血压与脑卒中[J].中华心血管病杂志，2004，32（6）：574-576.
[9]张颖冬.脑血管病预防中的抗高血压治疗策略[J].临床神经病学杂志，2010，23（5）：321-324.
[10]黄久仪.卒中风险评估研究的进展[J].中国脑血管病杂志，2007，4（12）：566-568.
[11]黄久仪，曹奕丰，杨永举，等.脑卒中发生前血液动力学指标的异常变化[J].医用生物力学，2007，22（3）：287-289.
（收稿日期：2014_2_20）