椎动脉优势现象与后循环梗死相关性分析
夏文卿++牛国忠++殷聪国++蒋琳
[摘要] 目的探讨椎动脉优势（venebral artervdominace VAD）与后循环梗死的相关性及伴有VAD患者后循环梗死的危险因素。方法选取2011年10月至2012年10月期间在杭州市第一人民医院神经内科收治的脑梗死患者，根据脑血管影像学检查结果分为VAD组和非VAD组，根据牛津郡社区卒中项目分型标准分为前循环组和后循环组。回顾性收集人口统计学、动脉粥样硬化危险因素、影像学和其他临床资料并进行分析比较。结果 后循环梗死组伴有VAD的危险比前循环梗死组高4.68倍，而存在VAD的病例出现后循环梗死的危险是没有该血管变异者的3.17倍。基底动脉弯曲与VAD患者后循环梗死差异具有统计学意义（P<0.01）。结论VAD与后循环梗死可能存在相关性，基底动脉弯曲可能是VAD患者后循环梗死的危险因素。
[关键词] 脑梗死；椎动脉优势；危险因素
中图分类号：R74
文献标识码：A 文章编号：1009-816X（2015）06-0452-03
doi10.3969/j.issn.1009-816x.2015.06.05
随着神经影像学和神经介入技术在脑血管疾病诊断、治疗中的广泛应用，椎动脉优势（vertebral arterydominance VAD）现象受到关注。VAD是指一侧椎动脉直径显著大于对侧椎动脉（0.3mm以上），整个非优势侧椎动脉全程均匀纤细，或者两侧椎动脉直径相似，一侧椎动脉与基底动脉连接更紧密，呈直线状，据相关文献报道其发生率为11.60/c～26.5%。本研究应用DSA、MRA及CTA检查双侧椎动脉，通过回顾性分析，探讨VAD和后循环梗死的相关性及伴有VAD患者后循环梗死的危险因素。
1 资料和方法
1.1 一般资料2011年10月至2012年10月期间在本院神经内科收治的脑梗死患者，均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准，所有入组患者均给予头颅MRI平扫+弥散检查，且对其进行MRA、CTA或DSA检查。共纳入127例脑梗死患者，其中男79例，女48例，年龄14～92岁，其中后循环梗死37例，占同期脑梗死患者的29.13%，73例患者合并VAD，占同期脑梗死患者的57.48%，45例为左侧椎动脉优势，占VAD患者的61.64%。
1.2 资料收集测量双侧椎动脉直径大小，并观察椎动脉开口情况、血管是否存在狭窄、闭塞等改变，有无发育异常，基底动脉是否存在弯曲，记录患者的年龄、性别、吸烟嗜好、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）、同型半胱氨酸、卒中史、高血压、糖尿病、冠心病病史及入院时神经系统症状和体征等。
1.3 血管评估标准：由2位经验丰富的神经内科医生参与MRI、CTA、MRA、DSA的阅片工作，通过影像学测量标尺测量双侧椎动脉直径，以椎基底动脉连接处为原点，每相隔3mm连续3个点进行测量，取其平均值为测量值，数值精确到O.Olmm。
1.3.1 VAD诊断标准：（1）一侧椎动脉管径较另一侧明显增大，两侧直径相差0.3mm以上；（2）双侧椎动脉管径差异不大，一侧椎动脉与基底动脉连接更紧密，呈直线状。
1.3.2 基底动脉弯曲诊断标准：在两条椎动脉汇合处与基底动脉顶点连一条直线，根据该线决定基底动脉是否弯曲，如椎动脉没有汇合时，一侧椎动脉不显影，观察者基于假想线决定基底动脉是否弯曲。
1.4 统计学处理：采用SPSSl7.0版统计软件包进行分析。计数资料以率表示，组间比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组脑梗死患者VAD及基底动脉弯曲比较：127例急性脑梗死患者中，梗死部位与VAD差异具有统计学意义（P<0.01）。后循环梗死组有VAD的危险比前循环梗死组高4.68倍，而存在VAD的病例出现后循环梗死的危险是没有该血管变异者的3.17倍。梗死部位与基底动脉弯曲差异具有统计学意义（P<0.05），基底动脉弯曲可能与后循环梗死存在相关性，见表1。
2.2 脑梗死患者中VAD与基底动脉弯曲比较：在73例合并VAD的患者中34例同时合并有基底动脉弯曲，占46.58%，而54例不合并VAD的梗死患者中仅有14例合并基底动脉弯曲，占25.93%，两组相比，差异具有统计学意义（P<0.05），基底动脉弯曲可能与VAD存在相关性。
2.3 伴有VAD的前循环梗死和后循环梗死患者统计学和临床资料比较将73例合并VAD的脑梗死患者根据梗死部位分为前循环组和后循环组，两组之间性别、年龄、既往病史、吸烟、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）、同型半胱氨酸均差异无统计学意义（P>0.05），后循环组基底动脉弯曲明显高于前循环组（P<0.01）。基底动脉弯曲可能是伴有VAD患者后循环梗死的危险因素，见表2。
3 讨论
VAD是一种较为常见的血管病变现象，Perez-Carrillo等研究发现VAD的发生率为11.6%～26.5%，其中左侧椎动脉优势约占50%，右侧约占25%。本研究纳入的127例脑梗死患者中，VAD发生率为57.48%，前循环组为43例，后循环组为30例，均以左侧椎动脉优势现象多见，占VAD患者的61.64%。
VAD与后循环梗死存在相关性。传统观念认为VAD是一种先天性变异，在不合并有椎基底动脉供血不足时没有临床意义。然而有多项研究发现VAD是后循环梗死的危险因素，VAD与后循环梗死部位密切相关。张道培等通过对193例急性脑梗死患者的回顾性研究发现VAD与脑干梗死有关。Hong等研究发现椎基底动脉连接处为合并VAD患者脑梗死多发部位。本研究显示入组的127例急性脑梗死患者中，后循环梗死组与前循环梗死组患者VAD的发生率间存在明显的差异，与前循环梗死患者相比，后循环梗死组病例VAD发生率明显增高，比前循环组高4.68倍，而存在VAD的病例出现后循环梗死的危险是没有该血管变异者的3.17倍，显示VAD与后循环梗死存在明显的关联，VAD是后循环梗死的危险因素。
本研究显示，基底动脉弯曲可能是VAD患者后循环梗死的危险因素（P<0.01）。Hong等Ⅲ研究发现VAD是基底动脉异常的唯一独立预测因子，VAD可以形成不对称的血流模型使基底动脉弯曲成C型、S型或J型。这种血流动力学的异常，往往呈恶性循环，导致基底动脉平滑肌和弹力纤维受损，引起血管与血小板、粒细胞及代谢产物的接触时间延长，更容易形成血栓、出现微栓子的脱落，最终导致后循环梗死。基底动脉扩张延长症（vertebrobasilardolichoectasia，VBD）作为一种特殊类型的基底动脉弯曲被证明与后循环梗死存在相关性。Passero等通过对156例VBD患者长期连续的随访（平均随访期11.7年）发现，37.8% （56/156）的患者至少有1次缺血性脑卒中事件发生。
Hong等发现，脑干梗死常发生于基底动脉弯曲对侧（既椎动脉优势侧），小脑后下动脉供血区梗死则位于椎动脉非优势侧。这种梗死区域的分布与VAD引起的血流动力学异常相关。VAD可导致基底动脉凸向椎动脉非优势侧。弯曲的基底动脉内壁由于低血量切力，更易形成血栓；弯曲的基底动脉牵拉脑桥的穿支血管，非优势脑桥更易于发生脑梗死；VAD及其引起的基底动脉弯曲更易发生动脉粥样硬化，所以梗死多发生在椎动脉非优势侧和基底动脉弯曲的对侧。一项VBD与后循环梗死相关性的研究显示，VBD患者中58% （11/19）合并有脑干或小脑梗死，其中28% （5/19）位于基底动脉弯曲对侧。一项关于小脑梗死的研究显示，小脑上动脉及小脑前下动脉供血的小脑脑梗死好发于左侧，这项研究同时发现，当合并有VAD时，小脑上动脉供血区梗死多见于左侧，小脑后下动脉供血区梗死多见于右侧。研究发现VAD患者中，大脑后动脉主要接受优势侧椎动脉供血，仅有37%的非优势侧椎动脉供应同侧大脑后动脉。当一侧非优势侧椎动脉由于血管床塌陷、狭窄、供血不足或者合并动脉粥样硬化时，没有对侧代偿供血，易形成同侧小脑后下动脉供血区梗死。
本研究发现VAD与后循环梗死可能存在相关性，对于伴有VAD的患者应进行长期监测，掌握其临床表现及影像学动态改变，争取早期干预。由于本研究的病例数较少，尚需要大样本研究进一步分析。