口腔干预对ACS合并牙周疾病患者心绞痛的疗效观察

李萍+张力+李安娜+刘冰+朱浩

[摘要]目的观察口腔专项干预改善急性冠脉综合征（ACS）合并牙周疾病患者心绞痛的疗效。方法将ACS合并中、重度慢性牙周疾病患者75例随机分为观察组（38例）和对照组（37例）。两组患者均接受常规抗ACS治疗，观察组另接受口腔专项干预，且分别在入选后3天内及干预6个月时进行疗效指标检测：①口腔及牙周健康指标；②外周血及龈沟液（GCF）处炎性标识指标（IL_1β、IL_6和TNF_α）；③心绞痛疗效问卷（西雅图心绞痛调查量表，SAQ）。结果干预前两组患者各类口腔及牙周相关指标接近，干预6个月后观察组的牙周袋深度（PD）、牙周附着丧失（CAL）、牙齿松动度（M）、龈沟出血指数（SBI）及简化口腔卫生指数（OHI_S）均明显好于干预前及对照组同期结果，差异有统计学意义（均P<0.05～0.01）；干预前两组患者外周血及GCF处炎性细胞因子IL_1β、IL_6及TNF_α表达水平分布接近，干预6个月后观察组上述各项炎性指标均显著低于干预前及对照组同期结果，差异有统计学意义（均P<0.05～0.01）；干预前两组首次心绞痛疗效比较中，SAQ量表各项因子评分和SAQ总分分布接近，干预6个月后观察组多数因子评分及SAQ总分均明显高于干预前和对照组同期评估结果，差异有统计学意义（均P<0.01～0.05）。结论口腔专项干预可以明确改善ACS合并牙周疾病患者口腔及牙周健康指标、外周血与GCF处炎性标识指标及心绞痛疗效指标。

[关键词]急性冠脉综合征；牙周病；口腔干预；牙周健康指标

中图分类号：R541.4文献标识码：A文章编号：1009_816X（2014）05_0366_04

doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.05.04Effects of Specialized Oral Intervention on Angina Treatment in Patients with ACS and Peridontal Disease. LI Ping， ZHANG Li， LI Anna， et al. Department of Cardiology， Shenyang 202 Hospital of Chinese PLA， Shenyang 110003， China

[Abstract] Objective To observe the effects of specialized oral intervention on angina treatment in patients with acute coronary syndrome （ACS ） and periodontal disease. Methods There were sequential 75 patients suffered with ACS and chronic periodontal disease， and they were randomly divided into 2 groups： Observation group （n=38） and contrast group （n=37）. Both groups accepted the conventional treatment and nursing care of anti_ACS， in addition， the observation group accepted specialized oral intervention. And the 2 groups were detected the healing effect indexes separately in 3 days and 6 months respectively： ① oral and periodontal health index，② peripheral blood and GCF inflammatory index（IL_1β， IL_6 and TNF_α， ③ questionnaire of anginal healing effect （Seattle angina symptoms questionnaire， SAQ）.Results The oral and periodontal indexes of both groups from the first detection are close， while after 6 months， the observation group had better indexes of PD， CAL， M， SBI and OHI_S， compared with its first detection and the indexes of contrast group in the same period， the difference is significant （P<0.05）. The peripheral blood and GCF inflammatory indexes of IL_1β，IL_6 and TNF_α of the 2 groups are close， after 6 months， each inflammatory indexes of observation group is apparently lower than that in its first detection and contrast group in the same period， the difference is significant （P<0.05）. In the first comparison of anginal healing effect of the 2 groups， each factor score and final score of SAQ are close， while after 6 months， most SAQ factor scores and final score of observation group are much higher than its first detetion and the contrast group in the same period， the difference is significant （P<0.05）.Conclusions Specialized oral interventions can definitely improve indexes such as the oral and peidontal health， inflammatory identification of peripheral blood and GCF， and angitina therapeutic effects of patients with ACS and periodontal disease.

[Key words] Acute Coronary Syndrome； Periodontal disease； Oral interventions； Periodontal health index

新近研究[1，2]显示，在冠心病（Coronary Heart Disease，CHD）或急性冠脉综合症（Acute Coronary Syndrome，ACS）患病人群中，牙周疾病发生率很高，后者还可能是这两种疾病发病及发展的诱发因素。临床实践[3～5]证明，改善口腔卫生及维护牙周健康能减少心绞痛发作次数，从根本上提高心肌缺血治疗疗效，但目前涉及到ACS合并牙周炎患者相关研究不多。本文选择了ACS合并牙周炎患者进行口腔专项干预，现将结果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料：连续选择2011年1月到2012年12月在本院心内科住院治疗的ACS患者，纳入条件：①符合1987年世界卫生组织有关“缺血性心脏病的命名和诊断标准”中ACS诊断标准。②中、重度慢性牙周炎患者。排除条件：①心、肝及肾功能不全者。②患有其它部位慢性感染者；③恶性肿瘤及免疫系统疾病患者。④长期服用消炎、镇痛以及类固醇类药物者。本文入选ACS合并牙周炎患者共75例，男42例，女33例，年龄51～79岁，平均（65.17±16.23）岁。

1.2方法：所有患者按入选时间及随机数字表分为口腔专项干预组（观察组，38例）和对照组（37例），两组患者均接受ACS常规治疗，病情稳定后，观察组另接受口腔干预：①在口腔科医师指导下，定期检查牙周，且为患者设计个体化牙周干预处方，确定干预内容（龈上洁治、龈下刮治、根面平整；口服、局部使用抗厌氧菌药物）、频度及疗程；②进行相关知识健康教育，提高对牙周病与ACS之间关联性的认知水平；③进行口腔卫生维护指导，包括介绍刷牙、使用牙线及间隙刷方法；④开通电话咨询服务。干预6个月后评估疗效指标。

1.2.1口腔及牙周疗效指标设定：（1）口腔及牙周检查指标：以6颗指数牙代表上下颌各个区段，如缺失指数牙则以该区近邻牙齿替代，检查指数牙近颊、正中颊、远颊、近舌、正中舌及远舌等6个位点，并测量出下列牙周指标：牙周袋深度（PD）、牙周附着丧失（CAL）、牙齿松动度（M）。（2）口腔卫生综合指标：龈沟出血指数（SBI）、简化口腔卫生指数（OHI_S）。分别在入选3d内及入选后6个月时进行检测。

1.2.2炎性标识指标及测定方法：（1）炎性标识指标选择：外周血及龈沟液（Gingival Crevicular Fluid，GCF）处：白介素_1（IL_1β）、白介素_6（IL_6）及肿瘤坏死因子_α（TNF_α）。（2）标本采集及测定方法：在空腹8h后抽取肘静脉血6ml，室温静置20min后离心15min分离血清，保存于低温冰箱内待检测。采用双抗体夹心（EL ISA）法检测外周血IL_1β、IL_6和TNF_α浓度，使用深圳晶美生物工程有限公司分装的相关试剂盒，按说明书步骤操作。去除采集GCF牙齿菌斑及牙石，漱口后擦干牙面及牙龈，将专用滤纸条放入龈沟或牙周袋内，30s后取出，置入Ep管震荡1h后，去除滤纸条，并置入超低温冰箱。GCF标本IL_1β、IL_6及TNF_α测定方法相同于外周血同类标本测定方法。外周血及GCF两次标本采集时间与口腔、牙周检查时间相同。

1.2.3心绞痛疗效指标及评估方法：选择西雅图心绞痛调查量表（Seattle Angina Questionnaire，SAQ）为心绞痛症状评估工具，该量表分为5大因子，19个小问题，各因子分别为躯体活动受限程度、心绞痛稳定情况、心绞痛发作情况、治疗满意程度、疾病认识程度等，5个因子分相加后即为SAQ总分。各个因子评分越高，代表患者心绞痛病情越轻、身心状态与生活质量越好。两次评估时间与口腔、牙周检查时间一致。

1.3统计学处理：应用SPSS13.0统计分析相关软件进行数据分析，计量资料用（x-±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者干预前后口腔及牙周卫生现况相关指标比较：两组患者干预前各类口腔及牙周卫生现况相关指标接近，6个月后观察组的PD、CAL、M、SBI及OHI_S均明显好于干预前及对照组同期结果，差异有统计学意义（均P<0.01～0.05），见表1。表1两组患者干预前后口腔及牙周卫生现况相关指标比较（x-±s）

观察指标观察组（n=38）干预前干预后对照组（n=37）干预前干预后PD（mm）3.07±0.352.78±0.30*△3.09±0.393.05±0.38CAL（mm）3.31±0.402.82±0.31**△△3.30±0.42〖〗3.21±0.42M（度）1.95±0.241.70±0.19*△1.97±0.261.94±0.29SBI1.64±0.161.47±0.13**△△1.62±0.151.60±0.17OHI_S1.89±0.221.63±0.20*△1.92±0.241.85±0.24*注：同组干预前比较P<0.05，P<0.01；与对照组干预后比较△P<0.05，△△P<0.012.2两组患者干预前后外周血及GCF处炎性标识指标表达水平比较：两组患者干预前外周血及GCF处炎性细胞因子IL_1β、IL_6及TNF_α表达水平分布接近，6个月后观察组上述部位各项炎性指标均显著低于干预前及对照组同期结果，差异有统计学意义（均P<0.01～0.05），见表2。表2两组患者干预前后外周血及GCF处炎性标识指标表达水平比较（x-±s）

观察指标观察组（n=38）干预前干预后对照组（n=37）干预前干预后外周血IL_1β（ng/L）31.25±5.3920.18±3.76△32.60±5.1423.71±4.34△外周血IL_6（ng/L）35.70±6.2624.37±4.12△△36.18±6.5028.45±5.16△外周血TNF_α（ng/L）149.16±27.41122.09±25.63152.73±31.26136.25±27.30bGCF处IL_1β（ng/L）26.53±4.3719.45±3.20△27.52±4.2622.93±4.21△GCF处IL_6（ng/L）29.42±4.8521.50±3.81△30.17±4.9326.25±5.03△GCF处TNF_α（ng/L）128.90±24.7291.46±15.90△〖〗126.55±22.91108.63±18.56注：同组干预前比较P<0.05，P<0.01；与对照组干预后比较△P<0.05，△△P<0.012.3两组患者干预前后心绞痛疗效指标比较：两组患者干预前SAQ量表各项因子分和SAQ总分分布接近（P均>0.05），干预后6个月观察组多数因子评分及SAQ总分均明显高于干预前和对照组同期评估结果，差异有统计学意义（均P<0.01～0.05），见表3。表3两组患者干预前后心绞痛疗效指标比较（x-±s）

SAQ评分观察组（n=38）干预前干预后对照组（n=37）干预前干预后活动受限程度21.98±4.2529.30±5.61△22.16±4.4725.80±4.74心绞痛稳定程度5.49±1.807.81±2.25△5.72±1.936.72±1.69心绞痛发作情况6.37±2.148.93±2.71△6.68±2.127.22±2.30治疗满意程度11.45±3.6718.19±4.69△△11.23±3.5413.68±3.85腹胀9.63±2.7610.08±3.149.56±2.699.91±2.54SAQ总分62.52±7.3384.31±11.20△△64.30±7.2975.31±9.12注：同组干预前比较P<0.05，P<0.01；与对照组干预后比较△P<0.05，△△P<0.01

3讨论

ACS发病机制是在冠脉粥样硬化基础上发生急性斑块破裂、形成血栓，引发管腔狭窄及闭塞，各类炎性细胞因子参与上述过程，且发挥重要角色。近年来许多报道[6，7]证实，在冠心病（CHD）以及ACS患病人群中，各类牙周疾病发病率增加了数倍；另一些学者在4/5 ACS患者冠脉内血栓抽吸物中检出了牙根管部位常见感染菌DNA成分；经造影计算的冠脉狭窄分数与牙周炎症严重度之间存在明确关联，且后者还能加重CHD及ACS病情。一般认为，牙周疾病常由牙菌斑中微生物感染于牙周支持组织，并使牙周膜及牙槽骨支撑结构遭到破坏，发生牙齿缺失及阻嚼功能障碍为主要特点，其致病菌产生的内毒素可导致外周血及牙周组织中相关炎性细胞因子表达活跃，进而推论，炎症及感染可能是它们之间共同并存且互为因果。有一些报道[8，9]证实，控制口腔微生物、干预牙周疾病能显著改善CHD患者心肌缺血病情，甚至预防后者再次发作，因此，改善口腔健康及牙周疾病治疗已成为CHD二级预防中主要干预手段之一。ACS是CHD病情进展的新阶段，且多预后不佳，但迄今为止，涉及到对ACS患者进行专项口腔牙周干预报道不多。SAQ是由美国学者Spertus设计，专门用于评估缺血性心脏病病情的特异性生活质量问卷，其各因子评分能准确表达这些患者心绞痛发作程度，且能进行定量分析，更全面反映出CHD疗效，现已被用于评估CHD病情的实用工具。我们选择了一组近期在我院心内科住院的ACS合并牙周炎患者为观察对象，将他们随机分为观察组和对照组，入选对象均接受了抗ACS常规治疗，观察组另行口腔专项护理干预，疗效观察指标选择口腔卫生学指标（PD、CAL、M及SBI、DMFT、OHI_S）、外周血、GCF处炎性因子表达（IL_1β、IL_6和TNF_α）及心绞痛疗效指标（SAQ量表）。我们发现，观察组6个月后上述各类疗效及心绞痛疗效指标均明显优于对照组同期结果。这些表现说明，专项牙周干预可以较有效控制ACS患者

牙周局部组织的炎性侵袭及破坏，降低全身及局部炎性细胞因子表达，改善口腔及牙周卫生状况，缓解ACS心肌缺血病情。国内外一些观察CHD及ACS合并牙周炎患者接受同类干预治疗研究[5、10，11]均与本文前两种结果接近，但这些研究大多没有使用评估心绞痛病情工具。

综上所述，ACS患者与牙周疾病之间存在密切联系，牙周干预可降低ACS合并牙周炎患者体内炎性反应，改善口腔卫生及牙周健康状况，并可减少心肌缺血发生频度。因此，进行牙周干预、维护口腔健康可作为ACS合并牙周炎患者治疗又一途径，心内科临床医护人员应密切关注这些患者口腔牙周变化，并制定出有针对性的防治方案。

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（收稿日期：2014_6_9）