精细化管理在急诊非创伤性胸痛患者分诊中的效果评价

巩黎楠+徐玲芬

[摘 要] 目的 探讨精细化管理对急诊非创伤性胸痛患者的分诊效果以提高急诊预检分诊的准确率。方法 采用精细化管理的分诊模式对我院以非创伤性胸痛为主诉的1230例急诊患者，实施统一分诊标准提前分诊，分送不同急诊区域进行诊疗，并与上一年度非精细化管理分诊模式的同类患者进行比较，观察诊疗效果。结果 急诊非创伤性胸痛患者的分诊准确率由实施前的90.00% 提高到96.42%，其中急性冠状动脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层等高危胸痛的分诊检出率由实施前的83.07%提高到97.18%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 对非创伤性胸痛患者的分诊实施精细化管理，有利于提高急诊预检分诊的准确性及高危胸痛患者的分诊检出率，从而减少高危胸痛的漏诊以及对中、低危胸痛患者的过度医疗。

[关键词] 精细化管理；非创伤性胸痛；分诊

中图分类号：C931.2；R473.5；R472.2 文献标识码：B 文章编号：1009-816X（2016）06-0472-04

急性胸痛是急诊患者常见就诊原因。研究显示，我国大部分三甲医院急诊科，以胸痛或胸部不适为主诉就诊的患者占急诊就诊人数的5%以上[1]，其中以急性非创伤性胸痛为多见。急性非创伤性胸痛的病因复杂多样、病情严重程度相差悬殊，预后迥异，其中急性冠状动脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层等高危胸痛急症常在短时间内迅速进展危及生命[2]，故急诊预检时对以胸痛为主诉的患者给予快速而准确的分诊，并对其危险性给予正确的评估与及时干预，对挽救此类患者的生命具有重要意义。如何正确、快速分诊及优化分诊流程成了急诊患者安全管理的重点之一[3]。为此，我院急诊科于2015年1月1日开始对非创伤性胸痛尝试运用精细化管理的分诊模式，即采用统一的分诊记录单，优化非创伤性胸痛患者的分诊流程，对胸痛患者采取提前分诊、病情评估，按病情紧急程度，分送不同急诊区域进行诊疗，并适时开通胸痛绿色通道。实施1年取得了较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：采用回顾性资料收集、分析的方法将2014年1月至12月我院急诊科以胸痛急性发作为主诉排除外伤性疾病就诊的成人患者1080例作为对照组，其中男648例，女432例，年龄31～78岁，平均（55.00±3.23）岁；将2015年1月至12月以胸痛急性发作为主诉排除外伤性疾病的成人患者1230例作为观察组实施精细化管理，其中男762例，女468例，年龄29～76岁，平均（53.00±2.79）岁。除智力障碍及精神类疾病者，两组性别、年龄及胸痛发作到就诊时间（15分钟至1周）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法：

1.2.1 对照组：分诊护士由急诊科年资5年及以上护士轮流担任。主要通过分诊护士凭经验判断分诊。

1.2.2 观察组：运用精细化管理的分诊模式，即针对所有非创伤性胸痛患者采用统一胸痛分诊标准，统一分诊记录单，分诊护士进行岗前培训，健全岗位职责，规范分诊流程，对胸痛患者提前分诊、评估病情，按病情紧急程度，分送不同急诊区域进行诊疗，并适时开通胸痛绿色通道及时进行心电图及心肌酶谱筛查等。

1.2.2.1 规范、统一胸痛分诊标准，建立标准化作创伤性胸痛分诊流程。我院现行的急诊胸痛分诊标准是参考美国急诊医师学会及欧洲心脏病学会胸痛诊疗指南，由我院急诊科医疗组长及护士长结合我院实际而制定的院内标准化非创伤性胸痛分诊标准。分诊采用SOAPIE法[4]，S：主观信息；O：客观信息；A：分析与诊断；P：计划；I：实施；E：评价。将急诊区域按紧急程度分为A、B、C区，分别标以红色、黄色及蓝色。分诊护士一旦了解候诊者中有胸痛患者，立即予以提前分诊，询问并记录相关病史，采用统一格式的分诊记录单，分诊记录单为表格式，内容涵盖高危胸痛常见病史特点，除日期时间外均为勾选，提高预检分诊的工作效率，见表1。分诊流程：（1）通过病史的询问初步评估可能为急性冠脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层、气胸、心包炎等高危胸痛病症者立即进入胸痛绿色通道。（2）由胸痛绿色通道的医生在5～10分内快速完成标准12导联心电图检查，心电图初筛阳性者予肌钙蛋白定性和心肌标志物检测。同时预检分诊护士将分诊记录单交给绿色通道的接诊医生。（3）经急诊胸痛诊疗流程筛查出可能的高危胸痛并进入A区进行治疗，中、低危胸痛患者由绿色通道转至B区或C区。（4）诊查完成后接诊医生在分诊记录单上填写诊断、医嘱、就诊结束时间和转诊去向等。（5）每周一次由科主任、医疗组长、护士长根据分诊记录单对本周内非创伤性胸痛患者的分诊做出评价并及时反馈，不断优化（见图1）。

1.2.2.2 对所有急诊预检分诊护士进行岗前培训。培训内容包括以非创伤性胸痛为主要表现的各类疾病及临床特点，临床常见高危胸痛的病史特点及治疗要点，非创伤性胸痛标准化分诊流程的学习及熟练运用。培训后进行理论考试和分诊演练考核，合格方可上岗。

1.2.2.3 调整分诊区护士结构，健全岗位职责。采用组长负责制，预检分诊组长由高年资、工作经验丰富的护士担任。组长必须能够胜任预检分诊区的临床带教工作，指导年轻护士、低年资护士熟知熟用非创伤性胸痛标准化分诊流程并做好生命体征记录。

1.3 评价方法：分诊准确率即护士分诊时对病情分级的判断与医生最终诊断的一致率，分诊准确率=分诊去向准确人数/例数；高危胸痛的检出率即分诊时初定为高危胸痛患者的人数占最终确诊为高危胸痛患者的总人数的比率，高危胸痛的分诊检出率=分诊为高危胸痛患者人数/最终确诊为高危胸痛患者。

1.4 统计学处理：数据采用SPSS19.0版统计学软件进行分析，计量资料组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对非创伤性胸痛实施精细化分诊管理以来高危胸痛疾病的检出率明显提高。2015年我院无1例主诉胸痛的急诊患者在候诊区或在B区及C区就诊过程中突发意识障碍或死亡，分诊准确率明显提高，特别是高危胸痛的分诊检出率由实施前的83.07%提高到97.18%，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

预检分诊是患者到达急诊后首先面对而且是最为重要的一步，它直接决定了胸痛患者在急诊将得到何种程度和级别的医疗服务及关注[5]。精细化管理是一种先进的管理理念，是建立在常规管理的基础上，并将常规管理引向深入的基本思想和管理模式，是一种以最大限度地减少管理所占用的资源，降低管理成本，提高管理效率为主要目标的管理方式[6]。我们运用精细化管理理念，通过制订详细的非创伤性胸痛患者预检分诊与就诊流程，结果显示，可将急诊胸痛患者预检分诊的准确率由90.00%提高到96.42%，差异有统计学意义（P<0.05）；在预检时应用统一标准的问诊内容和初检项目，初步评估高危胸痛病症的可能性，立即提前分诊，进入胸痛绿色通道，快速完成标准12导联心电图等相关检查，本文观察组高危胸痛的分诊检出率达97.18%，对照组为83.07%，差异有统计学意义（P<0.05）。精细化分诊管理缩短了胸痛患者的候诊时间，使相关的危急重症患者得到及时、适当的救治，有效落实时间第一、生命第一的急救原则；通过采取较强针对性的检查，不仅可以有效提高急诊胸痛患者分诊的准确率，还可减少医疗资源的浪费；同时由于及时正确的分流病人，缩短病人在急诊室的停留时间，也可在一定程度上缓解急诊候诊区拥堵情况。

根据精细化管理要求，在急诊非创伤性胸痛的分诊工作中，分诊护士必须集中精力，耐心倾听患者的主诉，掌握并核实胸痛发生时相关的细节，不放过与高危胸痛疾病相符合的症状及表现，根据病情进行分诊，决定相应的就诊区域。因此，对急诊预检分诊护士在上岗前进行高危胸痛疾病病史特点和心电图知识等的学习和培训就显得十分重要。我院通过分期培训，并进行相关的知识与技能考核，合格后上岗，使急诊预检分诊护士基本上能快速识别高危胸痛。同时，规范、统一的胸痛分诊标准，改变了既往以护士个人经验为主的分诊现状，为此类病人提供了及时、精确、细心的预检分诊服务，为急危重症病人赢得宝贵的救治时间。

我院对非创伤性胸痛急诊患者的分诊施行精细化管理，在其整个就诊流程中起到了至关重要的作用，不仅显著减少了高危胸痛的漏诊和中低危胸痛患者的过度医疗，规避了医疗不良事件的发生，也为医生提供更便捷、更有针对性的处置创造了可能，进一步促进了医护之间的良好协作关系，提高了急诊护理工作质量。

参考文献

[1]文可，朱秀彪，郭江林，等.规范胸痛急救流程对高危患者确诊时间、辅助检查应用的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2013，11（8）：1014-1016.

[2]黄丽英，陆一鸣.急诊分诊在急诊科安全管理中影响因素分析[J].重庆医学，2014，43（2）：225-227.

[3]Dana JR， Tucson AZ. An integrative review： triang protocols and the effect on ED length of stay[J]. Clinical，2012，4（1）：8-11.

[4]陈兰.急诊预检分诊的研究现状[J].护理研究，2011，25（9）：2259.

[5]王国英，殷立士，王丽红，等.急性胸痛分诊工作的现状及研究进展[J].中国实用护理杂志，2014，30（18）：4-6.

[6]温德诚.精细化管理[M].北京：新华出版社，2007：1.

（收稿日期：2016-9-28）