Rey_Osterrich复杂图形测验在非痴呆型血管性认知损害患者中的应用
周新祥++龚文苹++裘林秋++王庆松
[摘要]目的研究Rey_Osterrich复杂图形测验（CFT）对非痴呆型血管性认知功能损害（VCIND）病情进展的评估价值。方法应用CFT、简明精神状态量表（MMSE）对41例VCIND患者进行4年随访检测，根据临床痴呆评定量表（CDR），分为3组，分别为好转组（n=13）、无变化组（n=16）和进展组（n=12）。结果进展组的CFT模仿随访前得分为（2649±631）分，随访后得分为（2203±817）分，差异无统计学意义；进展组的CFT延迟回忆随访前得分为（893±386）分，随访后得分（502±352）分，进展组的CFT随访前模仿时间为（19432±6661）分钟，随访后模仿时间为（25639±5881）分钟，差异均有统计学意义（P<005）；好转组的CFT模仿随访前得分为（2483±679）分，随访后得分为（3012±508）分，差异有统计学意义（P<005）。结论CFT延迟回忆和CFT模仿时间对VCIND病情进展有较好的评估作用，而CFT结构模仿对VCIND病情进展的评估不甚理想。
[关键词]Rey_Osterrich复杂图形；血管性认知损害；临床痴呆评定量表
中图分类号：R7491+3文献标识码：A文章编号：1009_816X（2015）04_0305_03
doi：103969/jissn1009_816x20150414Rey_Osterrich复杂图形测验（complex figure test，CFT）是Rey于1941年开发的，后由Osterrich详细阐述并标准化。此后众多研究者相继绘制出难度相似的一系列图形，可供被试者随访应用或治疗前后比较。在国外，CFT是最常用的评估视觉空间结构能力和视觉记忆能力的测验方法，应用于不同年龄和多种疾病导致的认知障碍患者的记忆研究。CFT为纯几何图形，无需汉化修订，已报道了CFT在中国正常老年人中的应用研究[1]，及识别遗忘型轻度认知损害和轻度阿尔茨海默病中的应用研究，现对CFT评估非痴呆型血管性认知损害（vascular cognitive impairment no dementia，VCIND）病情进展的价值进行探讨。
1资料与方法
11一般资料：选取在我院2009年12月到2010年11月神经内科住院的45例急性脑卒中患者，均为VCIND患者，平均随访4年，因胰腺癌死亡1例、肺癌死亡1例、再次脑卒中无法评估2例，41例完成全套神经心理测验随访。VCIND诊断标准：采用加拿大健康和衰老研究组对血管性认知障碍研究采用的诊断标准[2]：（1）认知障碍：患者有认知障碍但不符合美国精神疾病诊断和统计手册第四版[DSM_Ⅳ]有关血管性痴呆（VaD）的诊断标准[3]。包括以下任一项：①有记忆障碍，无其他认知域损害，日常功能正常；②其他认知域损害，无记忆损害，日常功能正常；③有记忆障碍和至少其他一种认知域损害（抽象思维，判断，失语，失用，失认），或者个性改变，但日常功能正常；④有记忆障碍和日常功能损害，但无其他认知域损害；⑤有其他认知域损害和日常功能正常，但无记忆损害。（2）认知障碍是由血管因素导致的：如认知障碍急性起病，阶梯样进展，认知测查显示斑片状皮质损害，动脉粥样硬化的证据，局灶性神经系统体征，影像学证据（如果有）等。排除标准：排除失语、肢体偏瘫难以完成测验者、有严重躯体疾病、痴呆、不配合或不愿意签署知情同意书者。
分组标准[4]：（1）好转组：临床痴呆评定量表（CDR）减少1个或1个以上级别，如CDR=05演变为0，或者CDR=1演变05或0；（2）进展组：CDR进展1个或1个以上级别，如CDR=0演变为05或1，CDR=05演变为1或2，CDR=1演变为2；（3）无变化组：CDR仍然为原来级别。
12方法：
121CFT测验[5]：（1）被试对象听力和视力均正常，对上述认知检查合作程度良好。需要完成包括简明精神状态量表（MMSE）、CFT等神经心理测验。CFT由重复的正方形，长方形，三角形和各种的其他形状组成，测验分数反映了患者视觉组织和运动计划技能。其中框架部分为1O分，细节部分为26分。总分为36分。（2）CFT的操作步骤：首先看图，并用笔临摹CFT（限时5min）。在事先没有提醒的情况下20min后回忆画出这幅图，延迟画图没有时间限制。（3）评分方法：采用Taylor 1981年制定的评分标准。严格地要求细节及它们的位置精确，因为轻微的描绘错误对区别各种脑损害患者有重要意义。没有尺要画一条直线事实上是很困难的，因此，如果直线轻微上斜或下斜不应扣分。临摹和记忆测试按相同的方法记分。图划分为18个单位，每个部分给予0～2分，形状和位置正确记2分；形状正确，位置不对记1分；形态正确但布局较差（如左上角四条平行线移位到右上角）、布局合理但形态有错（如左上角四条平行线仅画三条）得1分；单元变形、不完整且位置也不对得05分，布局差且形态错误、没有画或无法辨认等均记0分。总分为36分。
122简明精神状态量表测验（MMSE）：系Folstein等1975年发表。是简要式的评估总体认知功能的方法，鉴于国内被试者的文化与教育特点，我们采用张明圆教授1986年的中文修订版，总分30分，小学教育程度者以20分作为划界分，初中及以上教育程度者以24分作为划界分。MMSE是目前国内外最常用的反映总体认知功能的检测工具，它包括定向、词语即刻和延迟回忆、计算、物品命名、空间结构、语言和应用能力。
123临床痴呆量表（Clinical Dementia Rating，CDR）：评定的领域包括记忆，定向力，判断与解决问题的能力，工作和社会交往能力，家庭生活和个人业余爱好，独立生活自理能力。以上六项功能的每一个方面分别作出从无损害到重度损害五级评估，但每项功能的得分不叠加，而是根据总的评分标准将六项能力的评定综合成一个总分，其结果以0，05，1，2，3分表示，分别评定为正常，可疑，轻，中，重度五级。
13统计学处理：采用SPSS115版软件进行分析。所得数据采用（x-±s）表示，多组间比较采用单变量方差分析，两两比较采用LSD检验。P<005为差异有统计学意义。
2结果
21三组患者的随访前神经心理测验比较：三组间年龄、教育程度和CFT模仿得分比较差异无统计学意义（P>005），而CFT回忆得分和CFT模仿时间在三组间差异有统计学意义（P<001）。CFT回忆得分好转组与无变化组差异有统计学意义（P<001），无变化组与进展组比较差异有统计学意义（P<005）。CFT模仿时间好转组与进展组差异有统计学意义（P<005），好转组与无变化组比较差异有统计学意义（P<001），无变化组与进展组比较差异无统计学意义（P>005）。MMSE无变化组与进展组比较差异有统计学意义（P<005），见表1。讨论
血管性认知损害（vascular cognitive impairment，VCI）是指所有由血管性因素导致的从轻度认知障碍到痴呆的一大类综合征[6]。Wentzel等于2000年提出了血管性痴呆（vascular dementia，VaD）和非痴呆型血管性认知功能损害（cognitive impairment no dementia，VCIND）的诊断标准。中国血管性认知障碍诊治指南也对血管性认知损害进行定义及分类[7]。本文采用加拿大健康和衰老研究组对血管性认知障碍研究采用的诊断标准。VCIND可导致不同领域的认知受损，出现各种程度的认知损害，认知损害可以累及执行功能、记忆能力和视空间功能等多个认知域[8，9]。
CFT是常用的评估视觉空间结构能力和视觉记忆能力的测验方法，多应用于不同年龄和多种疾病导致的认知障碍患者的研究。CFT共有三个测验成绩：临摹得分、延迟回忆和再认得分。临摹得分，反映了最初临摹的准确性和评定视觉构造能力；延迟回忆得分，用来评估保存的信息量。本研究中，我们增加了CFT临摹时间。本研究意对CFT评估VCIND患者病情进展的应用价值进行探讨，结果表明，CFT结构模仿测验不能良好地识别VCIND患者病情进展，这可能与以汉语文化为背景者历经长期结构复杂的汉字书写实践，其空间结构能力相对西方文化背景者保持较好有关。曾有研究报道，在正常老年人中，有33%达到满分，而在AD组有约18%达到满分，存在“天花板效应”。但进展组病例CFT回忆下降明显，情景记忆下降明显，模仿时间延长，表明CFT延迟记忆测验和CFT模仿时间对于识别VCIND患者病情进展有较好的评估价值。故今后临床应用该测验时，延迟回忆不宜取消，且应该对CFT临摹时间进行计时。至于延迟记忆的时间间隔，有研究者认为间隔15、30、45或60min对回忆成绩的影响不大。绝大部分遗忘是在模仿后3min出现的，正常人3min和30min延迟记忆的得分没有显著差异。本研究采用间隔20min后进行回忆，进展型患者CFT回忆得分较差，支持上述观点。本研究不足之处在于样本太小，需要扩大样本进一步研究。
参考文献
[1]郭起浩，吕传真，洪震，等.Rey_Osterrieth复杂图形测验在中国正常老人中的应用[J].中国临床心理学杂志，2000，8（4）：205-208.
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