广东省中山市小榄地区维持性血液透析患者现状调查
杨友香+霍世寅+邵红莲+刘永恒+何应珠+何洪标
[摘要]目的调查了解中山市小榄地区近3年血液透析患者的现状及问题。方法统计2011年1月至2014年1月中山市小榄地区开展血液透析治疗的单位登记于“全国血液净化病例信息系统”的所有维持性血液透析患者资料。分析患病率、原发病因、透析充分性与透析频率、肝炎病毒感染情况、死亡原因等，且比较自费与医保患者的治疗效果。结果2011年1月份本地区终末期肾脏病维持性血液透析患者281人，占该地区总人口比例0.11‰；2014年1月共有维持性血液透析患者427人，占该地区总人口比例为0.14‰，患病率比较差异无统计学意义（P〉0.05）。患者首位原发病因由2011年的慢性肾小球肾炎（占34.16%），转变为糖尿病肾病（占31.15%）。3年间血液透析充分性与透析频率均不断提高，2014年与2011年比较差异有统计学意义（P<0.05，P<0.01）。2011年乙型肝炎、丙型肝炎病毒感染率分别为10.68%、4.63%；2014年乙型肝炎、丙型肝炎病毒感染率分别为9.13%与6.32%。3年间血液透析患者平均年死亡率为8.25%，首位死亡原因是心血管事件，占24.71%。享受基本医保的患者在透析依存性、治疗效果上均明显优于自费患者，差异有统计学意义（P<0.05，P<0.01）。结论本地区近3年维持性血液透析患者人数不断增加，透析质量与患者的生存质量也不断提高，但心脑血管并发症仍是影响血液透析患者生存率与生活质量的主要因素。
[关键词]维持性血液透析；透析登记；医疗保险
中图分类号：R459.5文献标识码：A文章编号：1009_816X（2014）05_0362_04
doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.05.03Investigation on Maintenance Hemodialysis Patients in Xiaolan Town of Zhongshan City of Guangdong Province. YANG You_xiang， HUO Shi_yin， SHAO Hong_lian， et al. Hemodialysis Center， Guangdong Medical College Affiliated Chen Xing Hai Hospital， Guangdong 528415， China
[Abstract] Objective To investigate the situation and problems of maintenance hemodialysis patients in Xiaolan Town in Zhongshan City during the last three years. Methods All the data of maintenance hemodialysis patients was collected， which was registered in the“Chinese National Renal Data System” from January 2011 to January 2014 in Xiaolan town. The analysis included the prevalence rate， primary cause， adequacy and frequency of dialysis， infection rate of hepatitis virus， and death cause. Besides， the treatment effects were compared among the patients with and without insurance.Results There were 281 maintenance hemodialysis patients in Xiaolan Town on January 2011， and the proportion of the total population was 0.11‰. The number of patients increased to 427 on January 2014 and the proportion was 0.14‰. The difference of the proportion was not statistically significant （P>0.05）. In 2011， the fist primary cause of end stage renal disease in maintenance hemodialysis patients was chronic glomerulonephritis （34%）， but it came to be diabetes in 2014 （31%）. The dialysis adequacy and frequency were improved during the last three years， and the difference of these indexes of patients in 2011 and 2014 was statistically significant （P<0.05 or <0.01） . The hepatitis B and hepatitis C virus infection rates were 10.7% and 4.6% respectively in 2011， and the rates were 9.1% and 6.4% respectively in 2014. The average annual death rate was 8.2%， and the first cause of death was cardiovascular events， which accounted for 24.7% of total deaths. Meanwhile， the patients with basic health insurance of Zhongshan City had better dependency and treatment effect comparing with self_paying patients， and significant difference can be found between these two groups （P<0.05 or <0.01）. Conclusions The population of maintenance hemodialysis patients was increasing during the last three years in Xiaolan town in Zhongshan City while the quality of dialysis and quality of life were improved. However， Cardiovascular and cerebrovascular complications remains the main threat to the blood dialysis patients' survival rate and life quality.
[Key words] Maintenance hemodialysis； Dialysis registration； Health insurance透析登记是血液透析规范化管理的重要环节。持续、规范的血液透析登记并对资料数据进行分析将有利于总结和发现问题，从而促进血液透析质量的不断改进。同时也为国家及当地卫生与医疗保险制度的制定提供依据。为此，我国自2010年由卫生部部署在全国范围内开展血液净化病例信息登记工作。在此背景下广东省中山市小榄地区所有血液透析中心也在当年全部完成了患者资料登记工作并持续更新。根据文献检索，目前国内关于透析资料登记情况的总结报道并不多。本文调查并探讨小榄地区血液透析患者的现状及问题，现报道如下。
1资料与方法
1.1资料来源：所有资料来源于2011年1月至2014年1月中山市小榄地区，开展血液透析治疗的单位登记于“全国血液净化病例信息系统”的所有维持性血液透析患者资料。
1.2方法：采集调查年度内所有血液透析患者的登记资料，包括年龄、性别、原发病、透析频率、透析时间、使用的透析器、是否接受其它血液净化模式治疗、透析充分性指标、传染病指标、血红蛋白水平、血清白蛋白水平、钙磷乘积、是否医保等，死亡患者需登记死亡原因。
1.3统计学处理：Excel软件录入数据，SPSS13.0版统计软件进行数据分析。计量资料用（x-±s）表示，计数资料用百分比表示。自费与医保患者的比较采用两个独立样本的t检验或卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1终末期肾病维持性血液透析患者患病率：2011年1月份小榄地区终末期肾病维持性血液透析患者281人，占小榄地区总人口（包括户籍与非户籍人口）比例0.11‰，其中男184例（65.48%），女97例（34.52%），年龄21～83岁，平均（56.82±15.73）岁。2014年1月份维持性血液透析患者427人，占小榄地区总人口（包括户籍与非户籍人口）比例0.14‰，其中男265例（62.06%），女162例（37.94%），年龄32～76岁，平均（59.71±17.36）岁。2011年与2014年患病率比较差异无统计学意义，（P>0.05）。
2.2终末期肾病维持性血液透析患者原发病情况：2011年及2014年终末期肾病（ESRD）维持性血液透析患者的主要原发病因3年内有着较显著的变化。2011年第一位的原发病为慢性肾小球肾炎（34.16%）见图1，但最近的调查统计结果显示第一位的原发病为糖尿病肾病（31.15%）见图2，高血压肾硬化的比例也较3年前升高（15.93% vs 14.23%）。图12011年ESRD维持性血液透析患者原发病的分布情况图22014年ESRD维持性血液透析患者原发病的分布情况
2.3血液透析充分性与透析频率：血液透析患者每周平均透析时间、达到标准的每周透析3次的比例、使用高通透析器（超滤系数>20ml/h）患者比例、每月接受至少一次其它模式（血液透析滤过/血液滤过/血液灌流）的患者比例、尿素下降率（urea reduction ratio，URR）、尿素清除指数（Kt/V）平均值、URR达标（≥65%），Kt/V达标（≥1.2）比例2014年均比2011年显著提高，差异有统计学意义，（P<0.05、P<0.01），见表1。表12011年及2014年维持性血透患者透析
充分性与透析频率的比较
项目2011年组（n=281）2014年组（n=427）平均每周透析时间（h）9.62±3.2110.93±3.43*3次/周比例[例（%）]112（39.86）247（57.85）**高通透析器比例[例（%）]113（40.21）350（81.97）**多种治疗模式比例[例（%）]90（32.03）307（71.90）**URR值（%）65.82±19.4570.35±19.66*URR达标比例[例（%）]155（55.16）295（69.09）*Kt/V值1.36±0.481.43±0.56*Kt/V达标比例[例（%）]179（63.70）343（80.33）**注：与2011年组比较*P<0.05，**P<0.012.4肝炎病毒感染情况：2011年血液透析患者乙肝及丙肝病毒检测结果显示，乙型肝炎表面抗原阳性率为10.68%（30/281），丙型肝炎阳性率为4.63%（13/281）；2014年乙型肝炎表面抗原阳性率为9.13%（39/427），丙型肝炎阳性率为6.32%（27/427）；乙肝与丙肝阳性率比较差异无统计学意义（P>0.05）；乙型肝炎阳性转阴性2例，丙型肝炎阳性转阴性4例。
2.5死亡患者病因分析：3年间，死亡的维持性血液透析患者共计85人，平均年死亡率为8.25%。死亡原因的分布如图3所示。
图32011年1月至2014年1月维持性血液透析
死亡患者死亡原因分布
2.6自费与医保患者透析情况比较：将2014年1月427位血液透析患者按是否享有本地医保报销进行横断面比较。自费患者共计43例，占总透析患者人数的10.07%。自费患者在每周透析时间及透析次数上均较医保患者显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）。而且自费患者的透析充分性指标（URR及Kt/V）及评价透析患者状态的主要生化指标均较医保患者差，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
表2自费及医保血液透析患者主要指标的比较（x-±s）项目自费患者
（n=43）医保患者
（n=384）每周透析时间（h）8.26±3.5211.42±2.81*3次/周比例[例（%）]7（16.28）261（68.97）**URR值（%）57.45±17.6178.57±20.14*Kt/V1.02±0.341.42±0.56*血红蛋白（g/L）89.43±17.31108.33±19.27*白蛋白（g/L）34.63±5.8240.50±3.72钙磷乘积（mg2/dL2）62.13±19.3553.74±15.86*注：与自费患者比较*P<0.05，**P<0.01
3讨论
本文通过对2011年1月至2014年1月广东省中山市小榄地区维持性血液透析患者资料的调查分析得出了本地区的血透患者人群的一般特点及变化趋势。3年间，本地区终末期肾病（ESRD）维持性血液透析患者人数增加，该结果与北京、上海等国内其它地区报道相似[1]。血液透析患者人数近年的不断增加可能与以下因素有关：（1）慢性肾脏病及由此所致的终末期肾病患病人数不断增加，而目前我国血液透析是该病患者接受的主要治疗方式。据中国肾脏数据系统的数据，截至2012年底，约90%接受肾脏替代治疗的患者采用的是血液透析方式。（2）医保政策的普及及透析治疗费用的降低（中山市血液透析医保报销比例达到90%），更多的患者可以承受长期血液透析治疗，而不是选择放弃。
众所周至，尽管中国慢性病的患病率与欧美等发达国家相近，但存在病因学上的差异。糖尿病肾病是欧美国家慢性肾脏病的主要病因，也是导致终末期肾脏病的首要病因[2]。2008年底，中国医院协会血液净化中心管理分会对我国大陆地区的ESRD进行统计分析，发现ESRD患者的主要病因仍是慢性肾小球肾炎（45%）[3]。但某些地区调查发现ESRD患者病因分布正在悄然发生变化，糖尿病肾病比例正在迅速增加，而慢性肾炎的比例在相应减少[4]。本研究表明在中山小榄地区糖尿病肾病已经由2011年的第二位病因跃升至现在的首位病因。2013年发表在《JAMA》上的由98，658名成人参加的流行病学调查研究结果显示，中国成年人群的糖尿病总体发病率估计为11.6%（其中男性为12.1%，女性为11.0%），中国成年人前驱糖尿病的发病率竟达到50.1%[5]。本文结果显示，自2011年以来患者平均透析时间、透析次数、使用高通透析器的比例均不断增高，除基本血液透析（HD）模式以外，其它模式开始较普遍应用在维持性血液透析患者中。我们认为这除了与经济发展、医保政策的改善有关，也体现了血液透析中心医务人员对新理论、新技术的快速掌握与推广。近年来已经被国内外很多研究所证实，血液滤过（HF）、血液透析滤过（HDF）及血液透析串联血液灌流（HD+HP）对维持性血液透析患者大分子毒素的清除、营养状态的改善、生活质量的提高有效。在上述多种条件改善的情况下，相应的体现患者的透析充分性指标也明显较前提高[6，7]。
血行性传染病是所有血液透析中心管理所需防控的重要问题。广东省的肝炎患病率一直处于全国较高水平[8]，在血液透析患者群体中同样如此。2011年及2014年本地区的血液透析患者乙型肝炎表面抗原阳性率分别是10.7%与9.1%，稍有下降。但是丙型肝炎的患病率较前稍有增高。据卫生部统计，从2003年至2010年的7年间丙型肝炎患病率增加了6倍以上。这种流行趋势提醒我们血液透析中心的医护人员应重视对患者丙型肝炎的积极监测及及时治疗。
国内外研究均提示心血管事件是维持性血液透析患者的首位死亡原因[9]，本地区的调查研究结果同样如此，心血管及脑血管事件占据了总死亡人数的43.53%，提示我们始终要把血透患者心脑血管并发症防治放在重中之重。本文结果显示感染占据维持性血透患者死亡原因的16.47%，有研究[10]显示院内感染为透析患者感染死亡的主要原因，长期血透患者肺部感染率可高达51.4%，其病死率也达到了50%[11]。因此，应加强对血透患者住院后的监护及肺部感染的治疗。
为明确医保政策对长期血透患者的重要性，本研究还比较了自费与享受中山市基本医保的患者在治疗效果上的区别。我们发现后者在透析依存性（体现在接受医生建议的每周三次透析）方面，还有实际的透析效果上均明显优于自费患者。
广东省中医院血透中心的调查研究报告[12]也显示调高医保额度对维持性血液透析患者透析充分性、心理状态均有显著改善。体现了良好的医保政策对维持性血液透析患者生存率及生活质量的重要性。
通过对本地区近3年维持性血液透析患者调查研究表明，接受血液透析治疗的患者人群显著增加，同时透析质量与患者的生存质量不断提高，但心脑血管并发症仍是影响血液透析患者生存率与生活质量的主要因素，而且透析人群的病因学正在发生变化。我们应该重视越来越多的糖尿病肾病人群血液透析治疗与护理的特点。同时应该更加重视对透析患者肿瘤的检测。良好的医保政策对血液透析患者的生存与生活十分重要，卫生及医保部门应加强对该人群的政策支持。
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（收稿日期：2014_4_24）