品管圈在提高护理记录单书写质量中的应用

李春玲

【摘 要】 目的 提高护理记录单的书写质量。方法：检查开展品管圈前、后本院神经外科患者护理记录单的书写质量。由该科室7位护理人员组成品管圈，充分利用头脑风暴法和QC方法分析出目前护理记录单中存在的问题及问题存在的原因，并制定出相应的措施解决这些问题。结果：品管圈活动的开展能够将护理记录单中存在的重点问题突出，使护理人员能够有的放矢，快速解决这些问题。结论：品管圈是提高护理记录单书写质量的有效方法。

【关键词】 品管圈 护理记录单 书写质量

护理记录单是护理文书中较为重要的一种文书，是护士对患者的病情观察和实施护理措施的文书记载，其质量反映了护士的业务能力、责任心和工作态度[1]，而且在发生医疗事故争议时，具有重要的举证作用。由于护理人员专业知识、文化程度和文字表达能力等方面的差异，书写护理记录单时难免出现偏差和疏漏。为了提高护理记录单书写质量，减少因记录缺陷引起的医疗纠纷，本院神经外科护士开展品管圈（Quality Control Circle QCC）活动，旨在降低护理记录单书写的错误率。

1 方法

1.1 成立品管圈 组织全科护士学习品管圈的特点、活动原则、活动方法，使护士对品管圈的活动过程有有充分了解，在自愿的原则下，选出圈员 7 人，确定圈长，设定圈名为同心圈并设圈徽。

1.2 掌握问题点及选定主题 经过全体圈员讨论，结合在护理工作中遇到的问题，提出多个可实行的主题中，筛选出综合评分最高的“提高护理记录单书写的正确率”作为活动主题。

1.3 现状调查及原因分析 圈员们在圈会上讨论制定出护理记录单记录错误的查检表，并通过一个月的时间调查了本科室28份护理病例，统计出了不合格项目的缺陷次数。根据柏拉图二八定律，图中结果显示造成护理记录单书写错误的主要原因为记录与病情不符、粘贴有误、记录不规范，占总的缺陷次数的81.9%，因此可将这三项作为本期品管圈活动的改善重点。

1.4 目标设定：根据现况值266和圈能力54.3%，用公式计算出实施后护理记录单书写的错误率的目标值为148。

1.5 解析：圈员们通过讨论分析了出现护理记录单记录缺陷的原因，做出了要因分析图。

1.6 对策拟定 针对导致护理记录单书写不合格的原因，进行讨论，制定出相应的对策，分别从培训、工作模式、质控及考评四个方面提出改善对策。

（1）改变工作模式：由原来的根据医生的病程记录书写护理记录单上病情观察一栏改为护士自己观察病情，并及时与医生进行沟通，如有不对，及时更改。

（2）学习与培训：针对新护士进行定期分批培训学习，内容为护士相关法律法规、护理文书书写标准及特殊病情变化细节记录等，制定出书写模板，规范护理记录单的书写，对于护士们易犯错得地方要进行标注，由护士长对全科护士进行培训。

（3）质控：建立三级质控机制。责任护士每日对所负责床位的护理记录单进行记录护理措施和实施效果，并做好自我书写质量的检查。一级质控为责任组长每日对该科护理记录单进行检查，二级质控为管床护士每日对其所管床位患者的护理记录单进行质控；三级质控为办公班对全科所有护理病历进行质控；为了确保护理病历的质量，护士长每周对所有在架病历中的护理记录进行抽查，患者出院后对病历进行终末检查。

（4）考评：建立相应的奖惩办法，鼓励护士积极参与护理病历检查。

1.7 对策实施及结果：组织圈员对通过培训后书写的2015.1025-2015.1125一个月内28份护理记录单进行检查，在统计过程中充分应用PDCA循环，对所发现的问题及时进行反馈，并提出新措施，持续改进。

1.8 效果确认

1.8.1 有形成果

经过对制定的标准进行培训后，对接下来一个月随机抽取的28份病例进行检查得到的数据为：品管圈活动后护理记录单缺陷次数为143，本次品管圈活动在降低护理文书缺陷上取得了明显的成果，目标达成率104%，文书缺陷减少123。

1.8.2 无形成果：通过品管圈活动，圈员们的积极性、团队凝聚力、自信心、科学分析、沟通与协调能力、亲和力等方面均明显提高[2]，为持续开展QCC活动奠定了良好的基础。

1.9 标准化与研讨改进 将本次活动实施对策进行标准化，标准化是维持效果的不二法门[2]，

用以规范以后护理记录单的书写，分析此次品管圈活动的优点与不足，提出今后改进的方向。

2 讨论

2.1 正确书写护理记录单的意义 护理记录贯穿于护理工作的全过程，是护理人员严密观察病情变化、采取护理措施等的真实记录，也是重要的法律依据[3]。品管圈活动应用与降低护理记录单书写错误率的活动中，对于规范护理记录单的书写起到了举足轻重的作用，同时，也避免了医疗纠纷的一个隐患。

2.2 品管圈的应用于护理管理的意义 开展品管圈，可提高护理队伍整体素质 品管圈活动精神在于主动参与，激发人员参与管理的意识[4]，积极挖掘自身脑力资源，调动了工作积极性，使自己享有更高的主动权、参与权、管理权[5]，提升创造力和提高工作效能，使护理质量进入一个良性的循环[6]。护理人员的整体素质得到提高，护理工作效率提高，护理管理的工作效能提高，可产生很好的经济和社会效益。

参考文献

[1]黄昭艳，杨枫，梁江萍 / 护理病历常见缺陷与改进措施 [j]/ 中国病案，2012，13（1）：24，19.

[2] 贡浩凌. 应用管圈降低住院患者给药差错发生率的探索[J].中国护理管理，2013，13（6）：15-17.

[3] 蔡雷，王龙凤.护理病历质控小组在提高护理记录质量中的作用[J].护理实践与研究，2011，8（23）：86-88.

[4]许晨耘柯雅娟陈茹妹等.品管圈活动在手术病理标本安全管理中的应用[J]中国护理管理2012，12（1）：20-23.

[5]马春远.品管圈用于产房护理质量持续改进的效果评价[J]中国现代医生，2009，47（13）：88-90.

[6]吴燕，骆益春，王沪渝.实行QCI小组管理持续改进护理质量[J]全科护理，2010，8（14）：1286-1288.