心腔内心电图引导的心脏再同步化治疗优化的初步研究
李晓岚+王志军+吕浙棋
[摘要]目的研究心腔内心电图引导的心脏同步化治疗优化的可行性。方法入选23例患心脏再同步化治疗患者，根据自身体表心电图QRS波宽度分为A组（QRS波宽120～150ms）、B组（QRS波宽>150ms），术后1～2周行传统心脏超声引导优化和心腔内心电图引导的优化。比较两者优化结果的相关性。结果A、B两组应用传统心脏超声优化和心腔内心电图引导的优化的房室间期相关性良好（r2分别为0.87和0.95）。A组双心室间期（VV间期）相关性不佳（r2=0.19，P>0.05），B组相关性良好（r2>0.05，P<0.01）。结论左心室内机械失同步化为主（心室间电生理同步性）患者中应用心腔内心电图引导的优化的可行性有待进一步研究。
[关键词]心脏再同步化治疗；心腔内心电图；优化双心室顺序起搏治疗可以进一步提高机械效应，减少纵向收缩延迟和二尖瓣反流，提高左心室射血分数[1]。但是优化顺序起搏目前还没有一种简便易行的方法。心腔内心电图引导优化方法操作简单，但是临床疗效尚未明确。本文是一个小样本前瞻性双盲研究，验证这种优化方法的可行性。
1资料和方法
1.1一般资料：选择在本院和浙江省中医院2009年6月至2012年6月慢性充血性心力衰竭患者，23例患者符合2009年中华医学会心电生理和起搏分会心脏再同步治疗专家工作组《心脏再同步治疗慢性心力衰竭的建议》的Ⅰ类适应证[2]。置入美国圣犹达CRT或CRT_D的患者（Epic HF或者Atlas HF）。患者排除标准：（1）无心房自身电活动（心房频率<40次/分）；（2）检查时发作心房颤动；（3）超声影像透声条件不佳；（4）完全性房室传导阻滞。
根据体表心电图将患者分为A组和B组，A组患者体表心电图QRS波宽度120～150ms，B组患者QRS波宽度>150ms。两组间年龄、性别NYHA心功能评级和左心室射血分数（LVEF）均无统计学差异，.。表1A组和B组患者的临床特征
项目A组（n=8）B组（n=15）P值年龄60.0±15.065.0±12.0>0.05性别男/女5/37/8>0.05NYHA？Ⅲ48心功能分级Ⅳ47>0.05LVEF26.1±3.527.2±3.4>0.05QRS波宽度（ms）141.5±13.9160.4±18.8<0.011.2方法：
1.2.1超声评估方法：所有的患者术后1～2周进行心脏超声评估。使用检查仪为GE Vivid7，超声探头为M3S（3MHz）。患者取左侧卧位，常规进行心腔大小和心功能的测量，采集主动脉速度时间积分（AVTI）。根据美国超声协会指南将左心室分为12个节段[3]，测定12个节段达峰时间的标准差（SD）。房室间期（AV/PV）优化，起搏心率高于窦性心率5～10次/分，AV测试6个参数（90，110，130，150，170，190ms），窦性心律下进行6个PV参数测试（60，80，100，120，140，160ms）。测试终点：获取最大E_A峰间距，同时获得最大AVTI。双心室间间期（VV）优化，VV间期测试9个参数（左心室提前+80ms，60ms，40ms，20ms，右心室提前+20ms，40ms，60ms，80ms）。测试终点：获取最大的AVTI和最小的SD。每次测试间隔一分钟，等待血流动力学稳定。
1.2.2腔内心电图（IEGM）引导的自动优化：应用美国圣犹达公司Quick OptTM算式，进行AV（房室间期）间期优化和VV间期（双心室间期）优化。根据获得的最佳参数进行优化。然后测定主动脉VTI和左心室12个节段收缩达峰时间的标准差。
所有超声检测和数据统计都由双盲法完成。
1.3统计学处理：采用SPSS 12.0版统计软件进行数据管理和计算。通过超声优化和IEGM方法获得的参数进行单因素线性回归分析，计算双侧95%的可信区间。其他计量资料采用（x-±s）表示，应用配对t检验，计数资料组内分析应用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1手术成功率：23例患者均完成植入手术后1～2周内进行心脏同步化治疗优化，A组患者中3例左心室导线植入在侧静脉，4例后静脉，1例心大静脉；B组患者中6例植入到心侧静脉，8例心后静脉，1例心后侧静脉。
2.2AV/PV相关性：无论QRS波宽度大小，应用IEGM引导的房室间期的优化结果和应用传统的超声优化的方法A组和B组患者均具有良好的相关性。
讨论
临床研究表明心脏再同步化治疗中起搏时间间期优化可以提高CRT疗效。已发表的多项研究[4]，在双室顺序起搏与同步起搏比较，其疗效在统计学上有显著提高。两项研究[5]特别涉及到CRT无效患者，均显示在起搏间期优化后无效率下降。评价顺序起搏和同步起搏疗效差异最初应用方法为通过有创的左心室压力升高斜率（LV+dp/dt），以后逐渐被无创的心脏超声，特别是组织多普勒（TDI）代替[6]。但是超声方法过于耗时，并且缺乏公认的指标预测和评估CRT的疗效，因此应用并不广泛。
因此非超声的优化方法逐渐发展起来，QuickOptTM就是其中一个。这种方法通过心脏起搏程控仪进行相应测试，自动推荐最优AV/PV及VV间期，整个测试程控耗时1分钟。优化的起搏间期包括房室间期（AV/PV）和心室间期（VV）。房室间期优化的目标为前负荷最大化，保证二尖瓣完全关闭后才开始心室收缩。VV间期优化目的保证起搏刺激引起的左右心室激动同时到达室间隔。Baker等[7]将基于IEGM的VV间期下测量的AVTI，同超声优化方法测得的最大AVTI进行比较，相关系数高达0.96。
本研究结果提示，对于大多数患者用IEGM引导的房室间期的优化和超声优化的结果相关性良好，但是应用IEGM引导的双心室间优化和超声优化在相对较窄的QRS波患者中相关性差（自身QRS波宽度120～150ms之间）。图3为1例患者IEGM优化和超声优化后AVTI存在明显的差别。
心脏失同步化主要包括：①右心房内和（或）双心房间失同步化；②房室失同步化；③心室间和（或）心室内失同步化。这些不同层面的失同步化导致了心功能的恶化。但是究竟哪种失同步化在CRT治疗中最重要？Verbeek等[8]在动物实验中研究了这个问题，应用血流动力学的方法发现在CHF发病机制中，左心室内的失同步化比心室间的失同步化重要。Bader等[9]研究发现心室内失同步化而非心室间失同步化更能影响患者的预后。进一步研究认为心室间的失同步化是电生理的失同步化，而心室内的（特别是左心室内）才是真正意义上的机械失同步化，而机械失同步化是导致心脏泵功能下降。Ghio等[10]研究提示应用QRS波宽度来预测机械性失同步化的价值很小。QuickOptTM是利用患者的心电活动顺序进行的腔内心电图的优化。特别是VV间期优化目的是保证起搏刺激引起的左右心室激动同时到达室间隔，也就是保证双心室间的同步性，对于左心室内机械同步性影响不大。本研究中同时应用了左心室12个节段达峰时间的标准差进行了验证，发现IEGM引导的优化后SD并没有达到最佳效果。
因此基于心电参数进行优化的方法是否能够更适宜于以左心室内电机械电活动失同步化，目前还需更多的临床实践证实（特别是在双心室间同步性良好，主要表现为左心室内机械失同步化患者）。
参考文献
[1]Vanderheyden M， Backer TD， Rivero_Ayerza M， et al. Tailored echocardiographic interventricular delay programming further optimizes left ventricular performance after cardiac resynchroniztion therapy[J]. Heart Rhythm，2005，2：1066-1072.
[2]王方正，张澍，黄德嘉，等.心脏再同步治疗慢性心力衰竭的建议[J].中华心律失常学杂志，2006，2：90-102.
[3]Shan DJ， De Maria A， Kisslo J， Weiman A. Recommendation regarding quantitation in M_mode echocardiography： results of survey of echocardiographic measurement[J]. Circulation，1978，56：1072-1083.
[4]Naqvi TZ， Rafique AM， Peter CT. Echo_driven V_V optimization determines clinical improvement in non responders to cardiac resynchronization treatment[J]. Cardiovasc Ultrasound，2006，4：39.
[5]Yu CM， Wing_Hong Fung J， Zhang Q， et al. Understanding nonresponders of cardiac resynchronization therapy—current and future perspectives[J]. J Cardiovasc Electrophysiol，2005，16：1117-1124.
[6]Yu CM， Lin H， Zhang Q， et al. High prevalence of left ventricular systolic and diastolic asynchrony in patients with congestive heart failure and normal QRS duration[J]. Heart，2003，89：54-60.
[7]Baker JH， McKenzie J， Beau S， Acute evaluation of programmer_guided AV/PV and VV delay optimization comparing an IEGM method and echocardiogram for cardiac resynchronization therapy in heart failure patients and dual_chamber ICD implants[J]. J Cardiovasc Electrophysiol，2007，18：185-191.
[8]Verbeek XA， Vernooy K， Peschar M， et al. Quantification of interventricular asynchrony during LBBB and ventricular pacing[J]. Am J Physiol Heart Circ Physiol，2002，283：H 1370-1378.
[9]Bader H， Garrigue S， Lafitte S， et al. Intra_left ventricular electromechanical asynchrony. A new independent predictor of severe cardiac events in heart failure patients[J]. J Am Coll Cardiol，2004，43（2）：248-256.
[10]Ghio S， Constantin C， Klersy C， et al. Interventricular and intraventricular dyssynchrony are common in heart failure patients， regardless of QRS duration[J]. Eur Heart J，2004，25：571-578.
（收稿日期：2014_1_24）
心脏失同步化主要包括：①右心房内和（或）双心房间失同步化；②房室失同步化；③心室间和（或）心室内失同步化。这些不同层面的失同步化导致了心功能的恶化。但是究竟哪种失同步化在CRT治疗中最重要？Verbeek等[8]在动物实验中研究了这个问题，应用血流动力学的方法发现在CHF发病机制中，左心室内的失同步化比心室间的失同步化重要。Bader等[9]研究发现心室内失同步化而非心室间失同步化更能影响患者的预后。进一步研究认为心室间的失同步化是电生理的失同步化，而心室内的（特别是左心室内）才是真正意义上的机械失同步化，而机械失同步化是导致心脏泵功能下降。Ghio等[10]研究提示应用QRS波宽度来预测机械性失同步化的价值很小。QuickOptTM是利用患者的心电活动顺序进行的腔内心电图的优化。特别是VV间期优化目的是保证起搏刺激引起的左右心室激动同时到达室间隔，也就是保证双心室间的同步性，对于左心室内机械同步性影响不大。本研究中同时应用了左心室12个节段达峰时间的标准差进行了验证，发现IEGM引导的优化后SD并没有达到最佳效果。
因此基于心电参数进行优化的方法是否能够更适宜于以左心室内电机械电活动失同步化，目前还需更多的临床实践证实（特别是在双心室间同步性良好，主要表现为左心室内机械失同步化患者）。
参考文献
[1]Vanderheyden M， Backer TD， Rivero_Ayerza M， et al. Tailored echocardiographic interventricular delay programming further optimizes left ventricular performance after cardiac resynchroniztion therapy[J]. Heart Rhythm，2005，2：1066-1072.
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[8]Verbeek XA， Vernooy K， Peschar M， et al. Quantification of interventricular asynchrony during LBBB and ventricular pacing[J]. Am J Physiol Heart Circ Physiol，2002，283：H 1370-1378.
[9]Bader H， Garrigue S， Lafitte S， et al. Intra_left ventricular electromechanical asynchrony. A new independent predictor of severe cardiac events in heart failure patients[J]. J Am Coll Cardiol，2004，43（2）：248-256.
[10]Ghio S， Constantin C， Klersy C， et al. Interventricular and intraventricular dyssynchrony are common in heart failure patients， regardless of QRS duration[J]. Eur Heart J，2004，25：571-578.
（收稿日期：2014_1_24）
心脏失同步化主要包括：①右心房内和（或）双心房间失同步化；②房室失同步化；③心室间和（或）心室内失同步化。这些不同层面的失同步化导致了心功能的恶化。但是究竟哪种失同步化在CRT治疗中最重要？Verbeek等[8]在动物实验中研究了这个问题，应用血流动力学的方法发现在CHF发病机制中，左心室内的失同步化比心室间的失同步化重要。Bader等[9]研究发现心室内失同步化而非心室间失同步化更能影响患者的预后。进一步研究认为心室间的失同步化是电生理的失同步化，而心室内的（特别是左心室内）才是真正意义上的机械失同步化，而机械失同步化是导致心脏泵功能下降。Ghio等[10]研究提示应用QRS波宽度来预测机械性失同步化的价值很小。QuickOptTM是利用患者的心电活动顺序进行的腔内心电图的优化。特别是VV间期优化目的是保证起搏刺激引起的左右心室激动同时到达室间隔，也就是保证双心室间的同步性，对于左心室内机械同步性影响不大。本研究中同时应用了左心室12个节段达峰时间的标准差进行了验证，发现IEGM引导的优化后SD并没有达到最佳效果。
因此基于心电参数进行优化的方法是否能够更适宜于以左心室内电机械电活动失同步化，目前还需更多的临床实践证实（特别是在双心室间同步性良好，主要表现为左心室内机械失同步化患者）。
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[6]Yu CM， Lin H， Zhang Q， et al. High prevalence of left ventricular systolic and diastolic asynchrony in patients with congestive heart failure and normal QRS duration[J]. Heart，2003，89：54-60.
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[9]Bader H， Garrigue S， Lafitte S， et al. Intra_left ventricular electromechanical asynchrony. A new independent predictor of severe cardiac events in heart failure patients[J]. J Am Coll Cardiol，2004，43（2）：248-256.
[10]Ghio S， Constantin C， Klersy C， et al. Interventricular and intraventricular dyssynchrony are common in heart failure patients， regardless of QRS duration[J]. Eur Heart J，2004，25：571-578.
（收稿日期：2014_1_24）