急性等容性血液稀释联合自体血回输在心脏手术中的应用
陈美珍 叶晓玲 林仙菊
[关键词]急性等容性血液稀释；自身输血；心脏手术
中图分类号：R54文献标识码：B文章编号：1009_816X（2014）04_0328_02
心脏手术通常需输注大量的异体血，个别存有导致艾滋病、乙型肝炎等病原体的感染和偶可出现的溶血反应、免疫抑制等输血不良反应。同时考虑到临床血液资源长期处于短缺的状态，因此如何进行有效的血液保护是为等风险外科和麻醉科及输血科等相关科室所关注的问题。血液保护是指在围手术期采用或者联合应用技术保护和保存血液，以达到减少出血、少输血、不输血的目的[1]。急性等容性血液稀释（ANH）业已在择期非心脏外科手术中证实能节约血源，有效地减少术中异体血液的用量，降低血源性传染病的发生率，减轻患者健康威胁及其经济负担[2]。本院对心脏手术采用ANH联合自体血回输，取得较好效果，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料：2011年1月至2013年5月共有65例患者在本医院行心脏手术，根据排除标准：ASA（美国麻醉师协会）分级>Ⅲ级；严重肝肾功能障碍；心肺功能不全；术前Hb（血红蛋白）<100g/L和（或）Hct<30%。共60例患者纳入研究范围。观察组（急性等容性血液稀释加自体血回输）共30例：男18例，女12例，年龄25～61岁，平均（46.60±13.63）岁，体重43～71kg，平均（55.61±15.82）kg；对照组（输异体血）30例：男17例，女13例，年龄25～73岁，平均（49.32±14.21）岁，体重42～70kg，平均（54.13±17.96）kg，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法：经家属同意签署自体血回输告知同意书后，观察组患者在全麻诱导插管、麻醉平稳后，行桡动脉有创监测血压、严密监测生命体征下，从右颈内静脉穿刺置管中接三联血袋采血，轻轻摇晃血袋，使血液与抗凝剂充分混匀，防止血液凝固。采血的同时补充等容量的乳酸钠林格氏液或羟乙基淀粉，防止血压、心率（HR）波动。根据患者耐受情况约采自体血量300～600mL不等，采血后一般使红细胞压积（Hct）不低于25%。血袋上标记患者姓名、住院号、采血时间、血型等，室温或4℃下保存，于术中止血结束后回输，回输时一定要认真核对。出血较多的患者，不足部分再输异体血。根据2007年《围术期输血指南》，对照组中Hb大于10g/L不需要输血。Hb小于7g/L需要输浓缩红细胞。浓缩红细胞补充量=（Hct预计×55×体重-Hct实际测定值×55×体重）/0.60。
1.3观察指标：比较两组术前及术后Hb、Hct、Plt和PT检测值的差异，同时比较两组术中出血量、输异体血量及输血不良反应等。
1.4统计学处理：采用SPSS13.0进行统计学分析，计量资料用（x-±s）表示，采用独立样本t检验，计数资料采用R*C表检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
两组术前Hb、Hct、Plt和PT的检测值差异无统计学意义（P>0.05）见表2，但两组内术前Hb、Hct、PT及Plt与术后检测值差异有统计学意义（P<0.05），对照组术后Hb及Hct略高于观察组（P<0.05），见表1。两组的术中出血量差异无统计学意义（P>0.05），但在术中输异体血量及输血反应方面差异有统计学意义（P<0.05）见表2。
3讨论
急性等容性血液稀释（ANH）是指手术前边采集自体血，边同时输注等容量的外源性液体使血液稀释，术中有必要的时候或术后将采得的自体血回输体内，以达到减少输异体血的目的[3]。
血液稀释又分轻、中、重度的血液稀释。随着替代液体的输入，血液中的各种凝血因子受到了不同程度的稀释，当血液过度稀释时，可能会出现血小板减少、PT延长以及纤溶活动度增加，从而引起凝血功能障碍。研究表明，只要能保证PLT>50×109/L，以及其他的凝血因子不能低于正常水平的20%～30%，凝血功能都在正常范围内，就不会导致术中异常出血[4]。而且有动物实验研究表明，适度的急性等容性血液稀释在一定程度上起到抗炎和脏器保护的作用，但是常温下，目标HCT为18%及12%的深度血液稀释后，家兔正常脑氧代谢均无法维持，出现脑炎症反应，标记脑缺氧损伤的细胞因子肿瘤坏死因子α（TNF_α）生成量逐渐升高[5]。所以在我们的研究中严格控制ANH的血液稀释范围在25%以上，结果显示术后PT值也均在正常范围之内。
另外，ANH仍存在因血红蛋白降低而致血液携氧能力下降，由此造成组织器官缺氧的风险，在体外循环心脏手术时血液保护的作用还存有异议。自体血储备要求患者一般情况良好，无贫血及严重心肺功能障碍，所以具有一定的局限性[6]。ANH后血红蛋白浓度降低，血液的携氧能力必然受到影响，但正常情况下组织与细胞氧供存在着一定的储备功能，并且适度血液稀释可以引起更好的组织血流量分布和促红细胞生成素的释放，能够减少潜在的心肌损伤，同时稀释后血液黏稠度减小，血流速度增快等代偿机制仍然能维持机体的氧供。张亮等[7]在不停跳冠脉搭桥的患者中实施急性等容性血液稀释和常规手术比较发现适度的ANH应用安全性高，且对心肌具有一定的保护作用。因此，本研究在受试者的选择上排除了ASA分级>Ⅲ级；严重肝肾功能障碍；心肺功能不全；术前Hb<100g/L和（或）Hct<30%的患者，进入研究的患者在采血结束后患者氧合情况良好，未出现低氧血症。
自体血回收机的应用最大限度地回收了手术野的出血，而且自体血中红细胞的携氧能力远高于异体血。但是自体血回收存在着凝血因子丢失的缺点，可能单纯应用会导致术后凝血功能障碍。我们联合使用了ANH和自体血回收两种方法，结合了这两个方法的优点，扬长避短。从表1及表3可以看出，治疗组术中异体血的输血量明显低于同期的对照组（P<0.05），输血反应的发生率低于对照组（P<0.05），但两组PLt及PT无明显差异（P>0.05），且均在正常范围内。说明了急性等容稀释联合自体血回输在心脏手术患者中的适用性，而且在一定程度上减少了异体血的使用，从而达到减少输异体血带来输血反应等各种隐患。
综上所述，笔者认为在根据排除标准的基础上严格监测Hct，掌握控制适应证，急性等容性血液稀释联合自体血回输对心脏手术患者是安全可行的，并在一定程度上减少了异体输血，为节约用血和减少输血并发症的发生提供了一个良好的血液保护的措施。
参考文献
[1]Usoro NI. Blood conservation in surgery： current concepts and practice[J]. Int Surg，2011，96（1）：28.
[2]张莉.急性等容量血液稀释对外科手术的血液保护作用[J].中外医疗，2012，（13）：85.
[3]付志刚，关洋，刁春红，等.急性等容血液稀释在外科手术中的应用[J].中国临床医生，2012，40（8）：37-39.
[4]张义伟，郭建荣，金孝？，等.血液稀释对凝血功能影响的研究进展[J].中国当代医药，2012，19（29）：19-25.
[5]郑艇，郑春英，郑晓春，等.常温下深度血液稀释后家兔脑组织TNF_α生成量的变化[J].中国当代医药，2013，20（26）：5-6，9.
[6]Singbartl G. Pre_operativeautologousblooddonation： clinicalparameters and efficacy[J]. Blood Transfus，2011，9（1）：10.
[7]张亮，卿恩明，卢家凯，等.不停跳冠脉搭桥术中急性等容血液稀释对心肌酶与肌钙蛋白Ⅰ的影响[J].临床麻醉学杂志，2012，28（3）：216-218.
（收稿日期：2013-5-6）
[关键词]急性等容性血液稀释；自身输血；心脏手术
中图分类号：R54文献标识码：B文章编号：1009_816X（2014）04_0328_02
心脏手术通常需输注大量的异体血，个别存有导致艾滋病、乙型肝炎等病原体的感染和偶可出现的溶血反应、免疫抑制等输血不良反应。同时考虑到临床血液资源长期处于短缺的状态，因此如何进行有效的血液保护是为等风险外科和麻醉科及输血科等相关科室所关注的问题。血液保护是指在围手术期采用或者联合应用技术保护和保存血液，以达到减少出血、少输血、不输血的目的[1]。急性等容性血液稀释（ANH）业已在择期非心脏外科手术中证实能节约血源，有效地减少术中异体血液的用量，降低血源性传染病的发生率，减轻患者健康威胁及其经济负担[2]。本院对心脏手术采用ANH联合自体血回输，取得较好效果，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料：2011年1月至2013年5月共有65例患者在本医院行心脏手术，根据排除标准：ASA（美国麻醉师协会）分级>Ⅲ级；严重肝肾功能障碍；心肺功能不全；术前Hb（血红蛋白）<100g/L和（或）Hct<30%。共60例患者纳入研究范围。观察组（急性等容性血液稀释加自体血回输）共30例：男18例，女12例，年龄25～61岁，平均（46.60±13.63）岁，体重43～71kg，平均（55.61±15.82）kg；对照组（输异体血）30例：男17例，女13例，年龄25～73岁，平均（49.32±14.21）岁，体重42～70kg，平均（54.13±17.96）kg，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法：经家属同意签署自体血回输告知同意书后，观察组患者在全麻诱导插管、麻醉平稳后，行桡动脉有创监测血压、严密监测生命体征下，从右颈内静脉穿刺置管中接三联血袋采血，轻轻摇晃血袋，使血液与抗凝剂充分混匀，防止血液凝固。采血的同时补充等容量的乳酸钠林格氏液或羟乙基淀粉，防止血压、心率（HR）波动。根据患者耐受情况约采自体血量300～600mL不等，采血后一般使红细胞压积（Hct）不低于25%。血袋上标记患者姓名、住院号、采血时间、血型等，室温或4℃下保存，于术中止血结束后回输，回输时一定要认真核对。出血较多的患者，不足部分再输异体血。根据2007年《围术期输血指南》，对照组中Hb大于10g/L不需要输血。Hb小于7g/L需要输浓缩红细胞。浓缩红细胞补充量=（Hct预计×55×体重-Hct实际测定值×55×体重）/0.60。
1.3观察指标：比较两组术前及术后Hb、Hct、Plt和PT检测值的差异，同时比较两组术中出血量、输异体血量及输血不良反应等。
1.4统计学处理：采用SPSS13.0进行统计学分析，计量资料用（x-±s）表示，采用独立样本t检验，计数资料采用R*C表检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
两组术前Hb、Hct、Plt和PT的检测值差异无统计学意义（P>0.05）见表2，但两组内术前Hb、Hct、PT及Plt与术后检测值差异有统计学意义（P<0.05），对照组术后Hb及Hct略高于观察组（P<0.05），见表1。两组的术中出血量差异无统计学意义（P>0.05），但在术中输异体血量及输血反应方面差异有统计学意义（P<0.05）见表2。
3讨论
急性等容性血液稀释（ANH）是指手术前边采集自体血，边同时输注等容量的外源性液体使血液稀释，术中有必要的时候或术后将采得的自体血回输体内，以达到减少输异体血的目的[3]。
血液稀释又分轻、中、重度的血液稀释。随着替代液体的输入，血液中的各种凝血因子受到了不同程度的稀释，当血液过度稀释时，可能会出现血小板减少、PT延长以及纤溶活动度增加，从而引起凝血功能障碍。研究表明，只要能保证PLT>50×109/L，以及其他的凝血因子不能低于正常水平的20%～30%，凝血功能都在正常范围内，就不会导致术中异常出血[4]。而且有动物实验研究表明，适度的急性等容性血液稀释在一定程度上起到抗炎和脏器保护的作用，但是常温下，目标HCT为18%及12%的深度血液稀释后，家兔正常脑氧代谢均无法维持，出现脑炎症反应，标记脑缺氧损伤的细胞因子肿瘤坏死因子α（TNF_α）生成量逐渐升高[5]。所以在我们的研究中严格控制ANH的血液稀释范围在25%以上，结果显示术后PT值也均在正常范围之内。
另外，ANH仍存在因血红蛋白降低而致血液携氧能力下降，由此造成组织器官缺氧的风险，在体外循环心脏手术时血液保护的作用还存有异议。自体血储备要求患者一般情况良好，无贫血及严重心肺功能障碍，所以具有一定的局限性[6]。ANH后血红蛋白浓度降低，血液的携氧能力必然受到影响，但正常情况下组织与细胞氧供存在着一定的储备功能，并且适度血液稀释可以引起更好的组织血流量分布和促红细胞生成素的释放，能够减少潜在的心肌损伤，同时稀释后血液黏稠度减小，血流速度增快等代偿机制仍然能维持机体的氧供。张亮等[7]在不停跳冠脉搭桥的患者中实施急性等容性血液稀释和常规手术比较发现适度的ANH应用安全性高，且对心肌具有一定的保护作用。因此，本研究在受试者的选择上排除了ASA分级>Ⅲ级；严重肝肾功能障碍；心肺功能不全；术前Hb<100g/L和（或）Hct<30%的患者，进入研究的患者在采血结束后患者氧合情况良好，未出现低氧血症。
自体血回收机的应用最大限度地回收了手术野的出血，而且自体血中红细胞的携氧能力远高于异体血。但是自体血回收存在着凝血因子丢失的缺点，可能单纯应用会导致术后凝血功能障碍。我们联合使用了ANH和自体血回收两种方法，结合了这两个方法的优点，扬长避短。从表1及表3可以看出，治疗组术中异体血的输血量明显低于同期的对照组（P<0.05），输血反应的发生率低于对照组（P<0.05），但两组PLt及PT无明显差异（P>0.05），且均在正常范围内。说明了急性等容稀释联合自体血回输在心脏手术患者中的适用性，而且在一定程度上减少了异体血的使用，从而达到减少输异体血带来输血反应等各种隐患。
综上所述，笔者认为在根据排除标准的基础上严格监测Hct，掌握控制适应证，急性等容性血液稀释联合自体血回输对心脏手术患者是安全可行的，并在一定程度上减少了异体输血，为节约用血和减少输血并发症的发生提供了一个良好的血液保护的措施。
参考文献
[1]Usoro NI. Blood conservation in surgery： current concepts and practice[J]. Int Surg，2011，96（1）：28.
[2]张莉.急性等容量血液稀释对外科手术的血液保护作用[J].中外医疗，2012，（13）：85.
[3]付志刚，关洋，刁春红，等.急性等容血液稀释在外科手术中的应用[J].中国临床医生，2012，40（8）：37-39.
[4]张义伟，郭建荣，金孝？，等.血液稀释对凝血功能影响的研究进展[J].中国当代医药，2012，19（29）：19-25.
[5]郑艇，郑春英，郑晓春，等.常温下深度血液稀释后家兔脑组织TNF_α生成量的变化[J].中国当代医药，2013，20（26）：5-6，9.
[6]Singbartl G. Pre_operativeautologousblooddonation： clinicalparameters and efficacy[J]. Blood Transfus，2011，9（1）：10.
[7]张亮，卿恩明，卢家凯，等.不停跳冠脉搭桥术中急性等容血液稀释对心肌酶与肌钙蛋白Ⅰ的影响[J].临床麻醉学杂志，2012，28（3）：216-218.
（收稿日期：2013-5-6）
[关键词]急性等容性血液稀释；自身输血；心脏手术
中图分类号：R54文献标识码：B文章编号：1009_816X（2014）04_0328_02
心脏手术通常需输注大量的异体血，个别存有导致艾滋病、乙型肝炎等病原体的感染和偶可出现的溶血反应、免疫抑制等输血不良反应。同时考虑到临床血液资源长期处于短缺的状态，因此如何进行有效的血液保护是为等风险外科和麻醉科及输血科等相关科室所关注的问题。血液保护是指在围手术期采用或者联合应用技术保护和保存血液，以达到减少出血、少输血、不输血的目的[1]。急性等容性血液稀释（ANH）业已在择期非心脏外科手术中证实能节约血源，有效地减少术中异体血液的用量，降低血源性传染病的发生率，减轻患者健康威胁及其经济负担[2]。本院对心脏手术采用ANH联合自体血回输，取得较好效果，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料：2011年1月至2013年5月共有65例患者在本医院行心脏手术，根据排除标准：ASA（美国麻醉师协会）分级>Ⅲ级；严重肝肾功能障碍；心肺功能不全；术前Hb（血红蛋白）<100g/L和（或）Hct<30%。共60例患者纳入研究范围。观察组（急性等容性血液稀释加自体血回输）共30例：男18例，女12例，年龄25～61岁，平均（46.60±13.63）岁，体重43～71kg，平均（55.61±15.82）kg；对照组（输异体血）30例：男17例，女13例，年龄25～73岁，平均（49.32±14.21）岁，体重42～70kg，平均（54.13±17.96）kg，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法：经家属同意签署自体血回输告知同意书后，观察组患者在全麻诱导插管、麻醉平稳后，行桡动脉有创监测血压、严密监测生命体征下，从右颈内静脉穿刺置管中接三联血袋采血，轻轻摇晃血袋，使血液与抗凝剂充分混匀，防止血液凝固。采血的同时补充等容量的乳酸钠林格氏液或羟乙基淀粉，防止血压、心率（HR）波动。根据患者耐受情况约采自体血量300～600mL不等，采血后一般使红细胞压积（Hct）不低于25%。血袋上标记患者姓名、住院号、采血时间、血型等，室温或4℃下保存，于术中止血结束后回输，回输时一定要认真核对。出血较多的患者，不足部分再输异体血。根据2007年《围术期输血指南》，对照组中Hb大于10g/L不需要输血。Hb小于7g/L需要输浓缩红细胞。浓缩红细胞补充量=（Hct预计×55×体重-Hct实际测定值×55×体重）/0.60。
1.3观察指标：比较两组术前及术后Hb、Hct、Plt和PT检测值的差异，同时比较两组术中出血量、输异体血量及输血不良反应等。
1.4统计学处理：采用SPSS13.0进行统计学分析，计量资料用（x-±s）表示，采用独立样本t检验，计数资料采用R*C表检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
两组术前Hb、Hct、Plt和PT的检测值差异无统计学意义（P>0.05）见表2，但两组内术前Hb、Hct、PT及Plt与术后检测值差异有统计学意义（P<0.05），对照组术后Hb及Hct略高于观察组（P<0.05），见表1。两组的术中出血量差异无统计学意义（P>0.05），但在术中输异体血量及输血反应方面差异有统计学意义（P<0.05）见表2。
3讨论
急性等容性血液稀释（ANH）是指手术前边采集自体血，边同时输注等容量的外源性液体使血液稀释，术中有必要的时候或术后将采得的自体血回输体内，以达到减少输异体血的目的[3]。
血液稀释又分轻、中、重度的血液稀释。随着替代液体的输入，血液中的各种凝血因子受到了不同程度的稀释，当血液过度稀释时，可能会出现血小板减少、PT延长以及纤溶活动度增加，从而引起凝血功能障碍。研究表明，只要能保证PLT>50×109/L，以及其他的凝血因子不能低于正常水平的20%～30%，凝血功能都在正常范围内，就不会导致术中异常出血[4]。而且有动物实验研究表明，适度的急性等容性血液稀释在一定程度上起到抗炎和脏器保护的作用，但是常温下，目标HCT为18%及12%的深度血液稀释后，家兔正常脑氧代谢均无法维持，出现脑炎症反应，标记脑缺氧损伤的细胞因子肿瘤坏死因子α（TNF_α）生成量逐渐升高[5]。所以在我们的研究中严格控制ANH的血液稀释范围在25%以上，结果显示术后PT值也均在正常范围之内。
另外，ANH仍存在因血红蛋白降低而致血液携氧能力下降，由此造成组织器官缺氧的风险，在体外循环心脏手术时血液保护的作用还存有异议。自体血储备要求患者一般情况良好，无贫血及严重心肺功能障碍，所以具有一定的局限性[6]。ANH后血红蛋白浓度降低，血液的携氧能力必然受到影响，但正常情况下组织与细胞氧供存在着一定的储备功能，并且适度血液稀释可以引起更好的组织血流量分布和促红细胞生成素的释放，能够减少潜在的心肌损伤，同时稀释后血液黏稠度减小，血流速度增快等代偿机制仍然能维持机体的氧供。张亮等[7]在不停跳冠脉搭桥的患者中实施急性等容性血液稀释和常规手术比较发现适度的ANH应用安全性高，且对心肌具有一定的保护作用。因此，本研究在受试者的选择上排除了ASA分级>Ⅲ级；严重肝肾功能障碍；心肺功能不全；术前Hb<100g/L和（或）Hct<30%的患者，进入研究的患者在采血结束后患者氧合情况良好，未出现低氧血症。
自体血回收机的应用最大限度地回收了手术野的出血，而且自体血中红细胞的携氧能力远高于异体血。但是自体血回收存在着凝血因子丢失的缺点，可能单纯应用会导致术后凝血功能障碍。我们联合使用了ANH和自体血回收两种方法，结合了这两个方法的优点，扬长避短。从表1及表3可以看出，治疗组术中异体血的输血量明显低于同期的对照组（P<0.05），输血反应的发生率低于对照组（P<0.05），但两组PLt及PT无明显差异（P>0.05），且均在正常范围内。说明了急性等容稀释联合自体血回输在心脏手术患者中的适用性，而且在一定程度上减少了异体血的使用，从而达到减少输异体血带来输血反应等各种隐患。
综上所述，笔者认为在根据排除标准的基础上严格监测Hct，掌握控制适应证，急性等容性血液稀释联合自体血回输对心脏手术患者是安全可行的，并在一定程度上减少了异体输血，为节约用血和减少输血并发症的发生提供了一个良好的血液保护的措施。
参考文献
[1]Usoro NI. Blood conservation in surgery： current concepts and practice[J]. Int Surg，2011，96（1）：28.
[2]张莉.急性等容量血液稀释对外科手术的血液保护作用[J].中外医疗，2012，（13）：85.
[3]付志刚，关洋，刁春红，等.急性等容血液稀释在外科手术中的应用[J].中国临床医生，2012，40（8）：37-39.
[4]张义伟，郭建荣，金孝？，等.血液稀释对凝血功能影响的研究进展[J].中国当代医药，2012，19（29）：19-25.
[5]郑艇，郑春英，郑晓春，等.常温下深度血液稀释后家兔脑组织TNF_α生成量的变化[J].中国当代医药，2013，20（26）：5-6，9.
[6]Singbartl G. Pre_operativeautologousblooddonation： clinicalparameters and efficacy[J]. Blood Transfus，2011，9（1）：10.
[7]张亮，卿恩明，卢家凯，等.不停跳冠脉搭桥术中急性等容血液稀释对心肌酶与肌钙蛋白Ⅰ的影响[J].临床麻醉学杂志，2012，28（3）：216-218.
（收稿日期：2013-5-6）