心力衰竭伴心房颤动的临床处理策略
胡申江
中图分类号：R541.7；11542.2
文献标识码：A
文章编号：1009-816X（2017）02-0083-03
临床观察显示，心力衰竭患者的心房颤动患病率随着心功能的恶化，而明显地增加。心房颤动的发生除可导致卒中风险、卒中致残率和死亡率显著增高外，尚可进一步加重患者的心功能不全。因此，如何处理心力衰竭患者伴有的心房颤动是临床关注的一个重要问题。
1.心力衰竭伴有心房颤动的复律
多年来，复律是心房颤动处理的主要方法之一，如果心房颤动的病因和诱因得到控制，可采用药物或电复律方法使心房颤动恢复为窦性心律。通常认为，这可改善心房颤动患者的预后。但是，2002年发表于新英格兰杂志的一项研究（AFFIRM研究）结果显示，与控制心室率相比，心房颤动患者复律后的长期累积死亡率并未减少。同时，由于长期应用抗心律失常药物维持窦性心律，使患者的药物副作用明显增加。这一研究的发表，改变了心房颤动患者需复律这一传统的观念。
由于心力衰竭患者随着心功能的减退易于发生心房颤动，而心房颤动的发生又可以进一步恶化心功能。因此，上述研究结果的疑问是：对于心力衰竭伴有心房颤动患者的处理，是否与单纯的心房颤动不同？即对于这一类特殊患者的处理，是否能从心房颤动复律中得到益处？2008年新英格兰杂志发表了另一项研究，此研究将心力衰竭伴有心房颤动的患者分为复律或控制心室率2组，观察48个月。研究结果显示，2组患者在任何原因的死亡、卒中、心力衰竭恶化和复合终点上均无统计学意义。
根据上述的研究和其他的相关研究结果，2012年欧洲心脏学会（ESC）发表的心力衰竭处理和治疗指南提出，与控制心室率相比，复律并不能改善患者的预后。仅仅对于心房颤动病因和诱因已经消除、以及少数心室率控制后仍不能耐受心房颤动的患者，可考虑应用电复律或胺碘酮药物复律（ⅡbC）。在电复律前后可考虑应用胺碘酮以维持窦性心率（ⅡbC）。但是，不推荐应用Dronedarone或I类抗心律失常药物用于复律，因这些药物可增加心力衰竭患者死亡的风险（ⅢA）。
近年来导管消融心房颤动术在治疗心力衰竭伴心房颤动中取得的成绩，使心力衰竭伴心房颤动的治疗又有了一个新的选择。中国专家的建议，对于存在心力衰竭和/或左心室射血分数（LVEF）减少的症状性心房颤动患者，导管消融可作为合理选择，但其主要症状和/或心力衰竭应与心房颤动相关（Ⅱa级推荐B类证据）。
2.心力衰竭伴有心房颤动患者的心室率控制
2.1心室率的控制目标：早在2006年，欧美关于心房颤动的指南就提出，心房颤动的心室率控制目标是：休息时60～80次/分，一般活动时90～115次/分。但是，在临床应用中采用此标准所面临的问题是：临床上难以得到此心室率水平，达到此标准需用较多的药物或联合用药，这增加了药物副作用，一些患者将面临心脏起搏器的安装。
2010年发表的RACE Ⅱ研究是以心血管事件作为终点事件的非劣性研究。发现与心率控制<80次/分者相比，心室率控制<110次/分者的心血管终点事件并无增加。同时，由于较少的随访和较少的药物应用，宽松的心室率控制在临床应用中更便利。但是，在这一研究中的绝大多数患者的心功能是正常的。
2010年下半年，根据此项研究结果，欧洲心脏学会（ESC）发表的心房颤动处理的指南指出，对于永久性心房颤动患者，如果没有较快的心室率导致的临床症状，可采用适度的心室率控制（休息时心室率<110bpm）。严格的心室率控制（休息时心室率<80bpm）仅用于有症状的患者。
2014年AHA/ACC/HHS心房颤动指南提出，如果患者无明显的临床症状、左室收缩功能正常时可考虑休息时心室率控制于<110次/分（ⅡbB）。但是，心室率控制在休息时<80次/分有利于心房颤动患者的改善症状（Ⅱa B）。
因此，心力衰竭伴有心房颤动患者的心室率的控制目标，应根据患者的心功能情况和临床症状，参考上述指南标准决定。
2.2心室率的控制方法：2012年ESC的心力衰竭處理和治疗指南提出，对于无急性失代偿，但具有心力衰竭症状（NYHA Ⅱ～Ⅳ级）、LV收缩功能不全的持续性/永久性心房颤动患者，推荐采用下述药物控制心室率。
由于β受体阻滞剂所具有的益处（减少心力衰竭恶化和死亡），推荐β受体阻滞剂作为一线药物，以控制心室率（TA）。不能耐受β受体阻滞剂时，推荐地高辛（IB）。胺碘酮可考虑用于不能耐受β受体阻滞剂和地高辛的患者（Ⅱb C）。不能耐受β受体阻滞剂、地高辛、胺碘酮时，可考虑房室结消融和安装心脏起搏器（可能时采用CRT）（ⅡbC）。
2014年AHA/ACC/HRS心房颤动指南提出，对射血分数降低的心力衰竭，地高辛可有效地控制休息时的心室率（IC）。失代偿性心力衰竭患者不能静脉使用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂或决奈达隆控制心室率（Ⅲ级推荐C类证据）。对于LVEF保留的代偿性心力衰竭，推荐用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制心室率（I级推荐B类证据）。
3.预防血栓
心房颤动是血栓形成和脑卒中的主要原因。心房颤动患者发生脑卒中后，致死、致残和再次脑卒中的风险明显高于其他原因导致的脑卒中。但是，心房颤动患者脑卒中的风险并不一致。因此，对心房颤动患者的处理包括对脑卒中风险的评估，以及采用相应的抗血栓治疗方法。
根据2015中国专家的建，对于非瓣膜病性心房颤动患者脑卒中的风险评估，采用CHA2DS2-VASe评分方法（见下表）。
虽然研究显示，心房颤动引发的脑卒中通过适当的抗凝治疗预防，可明显减少缺血性脑卒中和全因死亡率。但是，目前我国心房颤动患者抗凝治疗率低，尤其中高危患者抗凝治疗严重不足，许多心房颤动患者采用了抗血小板治疗。同时，接受抗凝治疗的患者国际标准化比值（INR）达标率低。
近年来，临床上新型口服抗凝药（NOACs）的上市，为心房颤动患者抗凝治疗提供了一种新的选择。国内常用的NOACs有：达比加群、利伐沙班和阿哌沙班。根据临床研究，这些NOACs具有如下特点：抗凝治疗效果不劣于华法林；出血并发症不多于或少于华法林；无需频繁监测和调整剂量等。
因此，根据上述CHA2DS2-vASc的评分结果，CHA2DS2-VASe i>2的非瓣膜病心房颤动患者应长期口服华法林（I级推荐A类证据），也可应用NOACs（I级推荐B类证据）。非瓣膜性心房颤动患者如CHA2DS2.VASe评分为0分可不予抗栓治疗（Ⅱa级推荐B类证据）。在CHA2DS2-VASe评分为1分时，不予抗栓、口服抗凝药物或阿司匹林均可（Ⅱ）级推荐c类证据）。
由于左心耳是心房颤动患者血栓栓塞起源的重要部位，非瓣膜病心房颤动患者中90%以上血栓形成于左心耳。因此，对于CHA2Ds2-VASe评分≥2分的非瓣膜病心房颤动患者，如果不适合长期规范抗凝治疗，或长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件，可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件（Ⅱa级推荐B类证据）。
综上所述，心力衰竭伴有心房颤动的治疗以控制心室率为主要的治疗策略，心室率的控制水平根据临床症状确定。如果患者心力衰竭症状明显，也可考虑射频消融治疗。同时，根据cHA2DS2-VASe评分决定是否需抗凝治疗和采用何种药物预防血栓，必要时可考虑经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件。