冠状动脉分叉病变介入治疗中分支血管闭塞风险评估
窦克非++张冬
[关键词]冠状动脉分叉病变；介入治疗；分支血管闭塞；RESOLVE评分系统
冠状动脉分叉病变是经皮冠状动脉介入治疗（per-Cutaneous coronary intervention'PCI）中的常见病变，约占PCI治疗总量的15%-20%。冠心病分叉病变介入治疗对术者技术要求高，介入治疗所需时间长，且介入治疗过程中的分支血管闭塞等导致严重后果。冠心病分叉病变介入治疗过程中的分支血管闭塞发生率约为6%-19%。分支血管闭塞会引起心肌缺血、围术期心肌损伤、心肌梗死甚至患者死亡。
1.冠状动脉分叉病变介入策略选择现状
冠状动脉介入过程中，分支血管的闭塞风险也是选择恰当的介入治疗策略的重要依据：对闭塞风险高的分支血管，采用单支架治疗策略（one-stent strategy）或临时性双支架治疗策略（provisional two-stent strate-gy）易导致分支血管闭塞；对闭塞风险低的分支血管，采用选择性双支架治疗策略（electivetwo-stent strategy）如Crush技术、T-stent技术等，又会导致过度医疗，使患者承担不必要的医疗风险和经济负担。既往关于介入策略比较的研究中，有研究认为临时性双支架的临床预后其疗效并不差于选择性双支架策略；但也有研究发现，接受选择性双支架策略（如DK-Crush技术）的患者，其靶血管病变血运重建率和靶血管血运重建率显著低于经临时性双支架策略治疗的患者。既往研究并没有形成一致的结论，不能直接指导临床实践，同时也不能直接指导术者识别什么样的分叉病变是分支闭塞的高危病变。因此，准确评估分支血管的闭塞风险对冠状动脉分叉病变介入治疗具有重要意义，首先，有助于帮助临床术者识别分支闭塞高危病变，避免分支闭塞的发生，降低这一并发症的发生率，保障患者术中及术后安全；其次，为介入治疗策略选择提供依据，帮助介入术者根据分支血管的闭塞风险选择恰当的治疗策略。
2.既往关于分支闭塞风险评价存在的问题
既往研究发现很多因素诸如真分叉病变、主支血管狭窄程度、主支血管病变长度、分支血管参考直径、分支血管狭窄程度、分支病变长度、分支开口狭窄程度及分叉角度等均为分叉病变介入过程中分支闭塞的危险因素。但既往的研究中并没有细致划分各种危险因素的程度，以真分叉病变为例，将分叉病变简单地划分为真分叉病变和非真分叉病变并不能准确的描述分叉病变严重程度（见图1）。另外，不同种类、不同程度的危险因素的共同作用，使准确评估分支血管的闭塞风险成为一个难题。全面衡量多种危险因素的共同作用是准确评估分支闭塞风险的关键。
除了综合考虑多种危险因素，术者还应通过多个时段的冠状动脉影像，全面评价分支血管闭塞风险。在支架置入前，患者的冠状动脉影像包括基线造影、预处理过程影像和支架置入前造影等。仅仅根据基线造影就武断地判断分支闭塞风险，选择介入策略，是不可取的。基线造影可反映病变的实际斑块负荷，了解主支的基线负荷有助于选择恰当的预处理措施。而支架置入前的造影，可反映介入治疗预处理（如钢丝保护分支、球囊预扩张等）对分支血管的影响，也是对决定最终介入策略意义最大的冠状动脉影像。在一系列预处理操作后，分支开口处的病变狭窄程度和血流状况最接近主支支架置入后分支血管的情况，因此，根据主支支架置入前的造影，判断主支支架置入后对分支的影响，有重要意义。全面衡量患者的基线造影和支架置入前造影，才能够帮助术者选择恰当的介入策略。
3.RESOLVE研究简介
虽然既往的研究发现了一些影响分支闭塞的危险因素，但并未建立客观的方法用于全面评价各种危险因素对分支闭塞的影响，介入术者只能依靠自身主观经验进行判断。我们近期进行的一项大规模研究（RESOLVE研究）建立了用于评估冠状动脉分叉病变介入治疗中分支闭塞风险的工具：RESOLVE评分系统。
RESOLVE研究是一项大规模、单中心、回顾性研究，研究主要有以下特点。（1）首先，研究涵盖的患者群广，入选患者时除排除采用选择性双支架的分叉病变患者外，其他所有累及重要分支的分叉病变患者均连续地纳入其中。这样一项大规模、覆盖广的研究能够更好地为临床实践提供更完善、可靠的证据。（2）研究纳入的样本量大，本研究连续纳入了2012年1月至2012年7月在阜外医院行支架置入术的1545例分叉病变患者，共计1601例分叉病变，充足的样本量保障了本研究结论可靠性。（3）本研究系统地分析了可能影响分支闭塞的危险因素，如患者的临床情况、病史资料、冠状动脉造影特点和介入操作情况等，而且发现并纳入了主支/分支直径比这一新变量，在全面分析既往分支闭塞危险因素的同时，提出了新的重要预测变量。（4）本研究综合考虑了不同时段冠状动脉影像特点，对患者的基线造影、支架置入前造影都进行了定量分析，并将相应变量纳入统计模型，进行筛选。（5）最后根据筛选出的分支闭塞危险因素，建立了RESOLVE分支闭塞风险评分系统。RESOLVE评分系统的建立是基于患者的临床情况、病史资料、冠状动脉造影特点和介入操作情况等多方面的危险因素，综合评价多个危险因素、不同程度危险因素及不同时段冠脉影像特点对分支闭塞风险的影响，切实为临床决策提供客观依据。
通过多因素回归分析，本研究最终筛选出包括主支病变特点（支架置入前主支TIMI血流、斑块位置、分叉核狭窄程度）、主支血管，分支血管关系（主支，分支直径比、分叉角度）和分支血管病变特点（支架置入前分支狭窄程度）等6个危险因素，其中本研究中纳入的主支，分支直径比这一创新性变量是RESOLVE评分系统中的重要预测变量。本研究还发现分叉角度增大与分支闭塞率升高显著相关。依据此6项危险因素建立的RESOLVE评分系统，可用以评价分叉病变患者在介入治疗过程中分支闭塞的风险（ ROC曲线下面积0.7695%置信区间0.71-0.82），进而指导介入策略选择，见表1。
通过验证数据集检验，RESOLVE评分系统具有很好的区分度（ROC曲线下面积0.7795%置信区间0.69-0.86），能够准确地根据分支闭塞风险将分叉病变患者划分为分支闭塞高危和非高危患者，见表2。对分支闭塞高危患者，我们建议采用选择性双支架策略或球囊拘禁技术（Jailed Balloon techhnique），以充分保护分支血管，避免分支闭塞的发生。
RESOLVE评分系统是一个简便易用的评分工具，可以准确有效地评估分叉病变介入治疗中分支血管的闭塞风险，其有效性已经在阜外医院的患者群中得以证实。但RESOLVE评分仍需要在不同患者群中验证，并通过前瞻性的研究，进一步证实其在临床实践中的有效性。我们相信，通过这样的评分系统，全面衡量各种危险因素对分支闭塞风险的影响，将能够准确预测分支闭塞的发生，降低分支血管闭塞率，为分叉病变介入治疗的策略选择提供客观依据。